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Cirugía coronaria

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Sábado, 04 de Mayo de 2013 10:58

La primera cirugía coronaria realmente efectiva fue realizada en 1967 por Favaloro, el cual utilizó un injerto de safena como by-pass aorto-coronario, aunque anteriormente se habían hecho diversos intentos de revascularización miocárdica quirúrgica. La técnica consiste en colocar un segmento de safena invertido entre la aorta y la coronaria distal a la estenosis.

La intervención se realiza a través de una esternotomía media y bajo circulación extracorpórea. Más recientemente se incluyeron los injertos arteriales, con los que se han obtenido mejores resultados, y ha sido posible, en casos seleccionados, practicar la intervención sin circulación extracorpórea. Los estudios realizados en los años 70, que compararon la cirugía con el tratamiento farmacológico, establecieron las bases iniciales de las indicaciones de la revascularización quirúrgica.

 

 

En el momento de plantear la idoneidad de la cirugía coronaria en un paciente, es necesario valorar el tipo de injerto que se puede implantar y la situación de ciertos condicionantes anatomo-funcionales, como son el calibre de los vasos, el grado de estenosis y la viabilidad miocárdica.

El principal problema de los injertos venosos es que pueden sufrir fenómenos trombóticos y lesiones arterioscleróticas, lo que limita los resultados obtenidos. En el periodo perioperatorio inicial, los factores técnicos y la trombosis secundaria a la lesión endotelial que se produce durante la obtención y manipulación de la vena safena, son responsables de la oclusión del 10% de los injertos.

A partir del primer mes, se pone en marcha un proceso de arteriosclerosis en el injerto venoso, que lleva a la oclusión del 60% de los mismos a los 10 años de la intervención. Esto hace que, después de este tiempo, se pierda todo el beneficio obtenido con la cirugía respecto al tratamiento farmacológico.

Para intentar reducir el riesgo de estas complicaciones, se aconseja el tratamiento con aspirina desde el momento de la intervención y controlar de forma estricta los factores de riesgo coronario, principalmente recomendando el abandono del tabaco, la dieta pobre en grasas saturadas y el ejercicio físico regular, y tratando convenientemente la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes.

En un intento de evitar los inconvenientes de los injertos venosos, se ideó la utilización de arterias de otros tejidos no vitales para restablecer el flujo miocárdico, para lo cual estas arterias son separadas de su porción terminal y anastomosadas a la coronaria enferma distal a la estenosis. La arteria más ampliamente empleada para esta finalidad es la mamaria interna izquierda, la cual muestra una baja incidencia de arteriosclerosis, lo que ha permitido conseguir tasas de permeabilidad del 90% a los 10 años de la intervención.

Se utiliza para tratar las lesiones de la descendente anterior, habiéndose demostrado que mejora significativamente el pronóstico a los 15 años con respecto a los injertos venosos. Por ello, actualmente el uso de la mamaria interna es considerado de primera elección en los pacientes con lesiones severas de la descendente anterior que son sometidos a revascularización quirúrgica.

También se han empleado otras arterias para la revascularización coronaria. Las más utilizadas son la arteria mamaria interna derecha, la gastroepiploica, la radial y la epigástrica. Con ellas es posible revascularizar las lesiones de la circunfleja y coronaria derecha, con lo que, junto a la mamaria izquierda sobre la descendente anterior, se consigue una revascularización completa con injertos arteriales. El inconveniente del uso de los injertos arteriales es que se prolonga la duración de la intervención, con los riesgos que esto supone.

El grado de estenosis que, con el individuo en reposo, se considera que reduce el flujo coronario lo suficiente para producir isquemia miocárdica es del 70% o superior, excepto la estenosis del tronco de la coronaria izquierda, que se considera severa cuando es del 50% o mayor. Sin embargo, en cualquiera de los vasos, con el ejercicio y las situaciones de estrés, la isquemia puede producirse con estenosis del 50% al 70%.

Por ello, si el paciente es intervenido, muchos autores recomiendan implantar un injerto en todas las arterias con una estenosis superior al 50%. Si las lesiones son inferiores al 50%, no está indicado el injerto ya que, cuando se implantan en estos casos, no solucionan una situación de isquemia y se ha comprobado que la progresión de la arterioclerosis de los vasos nativos que reciben el injerto es más rápida.

Debido a las dificultades técnicas que supone realizar una anastomosis en una arteria excesivamente estrecha, se considera como límite inferior aceptable un calibre del vaso de 1 mm. Por otro lado, el calibre de los vasos distales también influye en la permeabilidad a largo plazo del injerto, de manera que las oclusiones tardías del mismo son más frecuentes cuando existen lesiones estenosantes distales superiores al 25%.

Es importante conocer las áreas de miocardio isquémico que son viables, para establecer prioridades en los segmentos a revascularizar. Por ello, si existen zonas de la pared del ventrículo izquierdo con defectos importantes de la contractilidad, se recomienda realizar estudios de viabilidad miocárdica, como son la ecocardiografía, la gammagrafía o la resonancia magnética con dobutamina.

La identificación y cuantificación del miocardio viable tiene especial importancia en pacientes con disfunción ventricular severa y enfermedad coronaria extensa, ya que estos pacientes tienen un riesgo quirúrgico alto, por lo que es necesario saber si la revacularización puede conseguir una mejoría de la contractilidad suficiente para compensar el riesgo.

Además de las técnicas comentadas, se han empleado otros métodos de revascularización miocárdica quirúrgica, bien con la intención de disminuir la agresividad de la intervención o bien para tratar lesiones coronarias de especial dificultad. En un intento de disminuir la agresividad, se ha utilizado la cirugía sin circulación extracorpórea, la cual presenta menos complicaciones, pero tiene el inconveniente de que no permite revascularizar las ramas posteriores, ya que para ello es necesario rotar el corazón.

 

 

Otra técnica que intenta disminuir la agresividad de la intervención es la cirugía mínimamente invasiva, en la que la esternotomía es sustituida por una pequeña incisión, generalmente en el 4º espacio intercostal, a través de la cual se introduce un toracoscopio y se puede realizar el injerto de mamaria interna en la descendente anterior, utilizándose luego la angioplastia para tratar las demás lesiones, por lo que al final se trata de un procedimiento mixto, quirúrgico y percutáneo.

La endarterectomía se trata de una técnica que fue introducida antes que el by-pass aorto-coronario, ya que se comenzó a realizar en humanos a finales de los años 50. Sin embargo, no ha demostrado ser superior al injerto coronario y el procedimiento quirúrgico es algo mas dificultoso. Se realiza mediante esternotomía media y bajo circulación extracorpórea.

El método consiste en diseccionar y extraer la zona ateromatosa de la íntima coronaria. Dado que el by-pass aorto-coronario es superior a la endarterectomía, ésta se reserva para los pacientes con enfermedad coronaria severa y difusa, en los que la implantación de injertos coronarios es muy dificultosa y no dan buenos resultados. Incluso, es posible realizar una endarterectomía seguida de by-pass aorto-coronario, ya que la primera permite mejorar los vasos y hacerlos suceptibles de recibir un injerto.

La endarterectomía coronaria es una técnica, en general, poco utilizada. En las series publicadas se observa una ligera mayor mortalidad quirúrgica y mayor incidencia de infarto de miocardio perioperatorio con la endarterectomía que con la cirugía de by-pass. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo y el grado funcional conseguido son superponibles con ambas técnicas.

La revascularización transmiocárdica con láser es una técnica quirúrgica en la que se realiza una toracotomía a través del 5º espacio intercostal izquierdo y se utiliza un rayo láser para producir pequeños canales a través de la pared del ventrículo izquierdo, los cuales comunican el tejido miocárdico con el interior de la cavidad ventricular.

A través de estos canales, la sangre de la cavidad del ventrículo izquierdo llega al miocardio isquémico. Está técnica está indicada en los pacientes con lesiones coronarias severas y difusas, con una amplia zona de miocardio isquémico viable y que presentan angina refractaria al tratamiento farmacológico.

Los resultados obtenidos con esta técnica muestran una mortalidad algo mayor que la del by-pass aorto-coronario, probablemente debido a que se trata de pacientes con una enfermedad coronaria extensa y muy evolucionada. Por este mismo motivo, la supervivencia a largo plazo es baja.

Dado que los métodos de revascularización percutánea y quirúrgica han sido ensayados con éxito en muchos pacientes con características semejantes, las indicaciones de ambas técnicas con frecuencia se entremezclan. Los únicos pacientes que se consideran excluidos de la revascularización miocárdica son los que presentan enfermedad de uno o dos vasos, sin afectación del segmento proximal de la descendente anterior, con fracción de eyección normal, aceptable situación clínica y sin evidencia de isquemia miocárdica de alto riesgo en las pruebas de estrés; en estos pacientes se recomienda el tratamiento farmacológico.

En todos los demás casos, la mayoría de los autores indica algún método de revascularización. Está ampliamente aceptado que la estenosis severa del tronco de la coronaria izquierda debe ser tratada mediante cirugía, aunque se puede hacer también mediante angioplastia. La mayoría de los autores indica también la cirugía en los pacientes con fracción de eyección deprimida y enfermedad coronaria severa de 3 vasos o 2 vasos incluyendo el segmento proximal de la descendente anterior.

Muchos también la indican cuando la fracción de eyección está conservada si existe enfermedad de triple vaso con afectación del segmento proximal de la descendente anterior. En la enfermedad monovaso por estenosis severa de la descendente anterior proximal algunos se decantan por la angioplastia y otros por el injerto de mamaria interna. En los demás casos de enfermedad monovaso, si el paciente presenta angina refractaria al tratamiento farmacológico, se recomienda la angioplastia.

Los pacientes con lesiones de 2 o 3 vasos y función ventricular conservada pueden ser tratados bien con cirugía o con angioplastia. Se recomienda que el método a emplear ofrezca la mayor probabilidad de revascularización completa. La revascularización con cirugía es recomendable en la enfermedad de 3 vasos con función ventricular normal si una o más lesiones son desfavorables para la angioplastia.

En los casos con enfermedad de dos vasos en los que esté severamente comprometida la descendente anterior proximal, existe indicación de cirugía cuando haya lesiones desfavorables para angioplastia. En general, la angioplastia es de elección, tanto en la enfermedad monovaso como en la multivaso, cuando las lesiones tienen una anatomía favorable y la función del ventrículo izquierdo está conservada.



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Última actualización el Domingo, 29 de Mayo de 2016 16:46
 


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