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Aspirina en la prevención cardiovascular

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Domingo, 30 de Noviembre de 2014 13:29

La aspirina o ácido acetilsalicílico es un medicamento empleado desde hace más de un siglo por sus efectos analgésico, antiinflamatorio y antipirético, pero su uso se extendió mucho más a partir de que se observara su efecto beneficioso como antiagregante plaquetario. La aspirina inhibe la agregación de las plaquetas y, por lo tanto, reduce la posibilidad de trombosis y embolismo. Gracias a esta propiedad única, la aspirina ha demostrado ser de gran valor en la prevención de las complicaciones trombóticas vasculares, tales como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y, en menor medida, la trombosis venosa. Sin embargo, la acción antiagregante de la aspirina también aumenta el riesgo de sangrado, lo que lleva a sus más preocupantes efectos adversos, la hemorragia gastrointestinal grave y el accidente cerebrovascular hemorrágico. En general, el equilibrio entre el beneficio y el riesgo subyace en la presencia de enfermedad arterial, pero la decisión es difícil en algunos casos; en general, cuanto mayor es el riesgo de complicaciones vasculares, más ventajas se obtienen al prescribir aspirina.

Diversos estudios han demostrado la utilidad de la aspirina en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, tanto en la fase aguda del mismo como posteriormente. En estos pacientes, la aspirina reduce el riesgo de angina, reinfarto, necesidad de revascularización, ictus y muerte cardiovascular, lo cual contrarresta el pequeño riesgo de sangrado. Resultados similares se han obtenido en pacientes con otras afecciones vasculares, como los que han sufrido un ictus o padecen arteriopatía en otros lechos vasculares. En la mayoría de estos estudios, la dosis empleada de aspirina fue de 75 a 100 mg al día, pues se ha observado que dosis mayores no aumentan el beneficio, pero sí incrementan el riesgo de sangrado. Por lo tanto, no hay dudas de que los pacientes con cualquier forma de enfermedad arterial deben recibir aspirina, a la dosis comentada, tanto en la fase aguda del proceso como posteriormente de forma indefinida.

Dados los efectos beneficiosos que la aspirina ha demostrado en la prevención de las complicaciones tromboembólicas en pacientes con enfermedad vascular, era lógico preguntarse si este medicamento, que además es muy barato, podría prevenir el primer infarto de miocardio o accidente cerebrovascular entre personas que aún no han manifestado la enfermedad vascular, es decir, en lo que se denomina prevención primaria. Los ensayos de prevención para responder a esta pregunta son especialmente difíciles, dada la continua reducción de la incidencia de las complicaciones tromboembólicas en la población general, lo que obliga a la necesidad de estudiar muy grandes poblaciones durante muchos años. Considerando los diversos estudios realizados en este sentido, en los que se han incluido más de 100.000 participantes, se han encontrado reducciones modestas en las complicaciones vasculares mayores, como infarto de miocardio e ictus. Otros estudios han sugerido que la aspirina también tiene efecto beneficioso en la prevención primaria de pacientes con más de un factor de riesgo, tales como diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia o tabaquismo. Pero no todos los estudios permiten afirmar este hecho, ya que en alguno se ha observado que en personas con estos factores de riesgo, incluso mayores de 60 años, la aspirina no reduce significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares y, sin embargo, en los pacientes en los que se observa algún beneficio, este se ve contrarrestado por el aumento del riesgo de hemorragias severas.

Todas estas dudas surgidas sobre el uso de aspirina en la prevención primaria ha hecho que muchos médicos indiquen indiscriminadamente aspirina a sus pacientes, bastando con que tengan cierta edad y algún factor de riesgo. Sin embargo, esto no está claro. Es evidente que se debe usar aspirina en pacientes con enfermedad vascular demostrada, pero no en personas que no la tienen. El problema surge al intentar discernir si una persona en concreto padece alguna forma de enfermedad vascular, aunque no haya dado muestras por no haber presentado ninguna complicación. No es posible conocer el estado de todas las arterias del organismo en todos los pacientes. El simple hecho de tener edad avanzada y factores de riesgo no supone con seguridad que exista enfermedad arterial, aunque la probabilidad sea alta. En estas personas, si no hay afectación vascular significativa, la aspirina no tiene ningún efecto beneficioso, y sí puede incrementar el riesgo de sangrado importante. Todas estas cuestiones representan desafíos para el médico, que son importantes para el paciente, y deben obligar a la realización de ensayos clínicos a largo plazo.

Dado todo lo comentado, por ahora, no queda más remedio que seguir la evidencia que intenta responder a la pregunta de cuándo se debe usar aspirina para prevenir los eventos vasculares. La decisión implica una evaluación del riesgo-beneficio que debe ser discutida entre médico y el paciente. En la actualidad, la elección de la aspirina sigue siendo clara en varias situaciones, como es en el caso de pacientes con alto riesgo debido a un evento vascular y los sometidos a ciertos procedimientos vasculares; a estos pacientes se les recomienda tomar aspirina todos los días. Por el contrario, los pacientes de muy bajo riesgo de eventos vasculares no deben tomar aspirina para la prevención primaria, incluso ni a dosis bajas. Sin embargo, algunas personas que no presentan enfermedad vascular evidente tienen niveles de riesgo que se acercan a los de los pacientes con enfermedad vascular, como ocurre con las personas con múltiples factores de riesgo. Es probable que en estas personas haya algún nivel de riesgo de eventos cardiovasculares que daría lugar a una compensación positiva entre el beneficio y el riesgo del uso de la aspirina, pero el nivel exacto de este riesgo es incierto. Para responder a esta pregunta habrá que esperar a la finalización de los ensayos que están en curso sobre el uso de la aspirina en prevención primaria.


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Última actualización el Domingo, 30 de Noviembre de 2014 13:37
 


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