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Aneurismas de aorta abdominal

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Domingo, 05 de Mayo de 2013 09:19

Un aneurisma es la dilatación patológica de uno o más segmentos de una arteria. Se suele considerar aneurisma aórtico cuando el diámetro de un segmento de la aorta es superior a 1.5 veces al que se considera normal. Los aneurismas pueden ser fusiformes o saculares, pueden ser múltiples y localizados en diferentes partes de la aorta, y se suelen dividir según su localización en abdominales y torácicos, los cuales tienen características diferentes, lo que conlleva distintas actitudes terapéuticas. Los aneurismas aórticos abdominales son más comunes que los torácicos. Los aneurismas aórticos abdominales son de 4 a 5 veces más frecuentes en hombres que en mujeres y su frecuencia aumenta con la edad.

 

 

Los aneurismas abdominales surgen como consecuencia de la actuación de múltiples factores, siendo la arteriosclerosis la etiología más común, aunque también contribuyen la hipertensión arterial, la predisposición genética y ciertas alteraciones celulares. La arteriosclerosis puede producir aneurismas y lesiones obstructivas en la aorta abdominal. La hipertensión arterial contribuye a la formación del aneurisma al aumentar el estrés de la pared.

Diversos estudios en familias han demostrado que existe predisposición genética para los aneurismas abdominales. Estudios experimentales indican que existe una excesiva actividad proteolítica en las aortas de los pacientes afectados, lo cual puede explicar el deterioro del colágeno y la elastina de la matriz de la media aórtica.

Además, también puede tener algún papel la reacción inflamatoria, ya que en la pared de los aneurismas suelen encontrarse infiltrados de macrófagos y elevados niveles de citokinas. La mayoría de los aneurismas abdominales son de localización infrarenal, siendo poco frecuentes por encima de las arterias renales.

La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales son asintomáticos y suelen descubrirse en exámenes de rutina. Cuando producen manifestaciones, el síntoma más frecuente es el dolor abdominal, que se localiza generalmente en hipogastrio y zona lumbar. Cuando el aneurisma crece, puede reaparecer el dolor o empeorar el que ya existía. Si se produce rotura incompleta, el dolor suele ser intenso y de comienzo brusco.

Si la rotura del aneurisma es completa, el paciente suele referir un dolor intenso y brusco y presenta un cuadro clínico de extrema gravedad. Otra complicación posible de aneurisma abdominal es la formación de trombo dentro del mismo y la embolización distal. Entonces, los pacientes pueden sufrir un cuadro de isquemia aguda en una extremidad inferior, refiriendo entonces dolor e impotencia funcional en el miembro afectado.

Muchos aneurismas pueden ser palpados en la exploración abdominal, aunque a veces es difícil en los pacientes obesos. Lo habitual es palpar una masa pulsátil en la línea media abdominal. En caso de rotura del aneurisma, el paciente suele presentar hipotensión. Si la hemorragia es severa, el pacientes muestra habitualmente palidez, sudoración, obnubilación mental, oliguria y puede terminar con arritmias cardiacas y muerte.

Si la hemorragia es retroperitoneal, que es lo más frecuente, pueden observarse hematomas subcutáneos en los flancos abdominales; si ocurre hacia el peritoneo, suele producirse distensión abdominal; y si es hacia la luz intestinal, se produce hemorragia digestiva; raras veces la rotura se produce hacia una vena, como la cava inferior, iliaca o renal, produciéndose entonces una fístula arteriovenosa que conduce a insuficiencia cardiaca con gasto cardiaco elevado.

Algunos pacientes con aneurisma abdominal presentan isquemia crónica de EEII. Si se produce un embolismo distal, la extremidad afectada se presenta pálida, fría y sin pulso. En raras ocasiones, el aneurisma puede crecer y comprimir la cava inferior o las venas iliacas, produciendo edema en una o ambas EEII.

Los aneurismas abdominales pueden diagnosticarse con diversas técnicas de imagen, tales como la ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear. En el estudio del aneurisma es necesario conocer su tamaño y poder hacer el seguimiento seriado del mismo. La ecografía abdominal es la técnica más práctica para el estudio de los aneurismas aórticos abdominales. Sin embargo, no permite visualizar con precisión la extensión del aneurisma hacia el tórax o área pélvica, ni la afectación de las arterias mensentéricas y renales, por lo que esuna técnica insuficiente para la planificación previa a la reparación quirúrgica.

 

 

La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear son técnicas extremadamente exactas en el diagnóstico y medición de los aneurismas aórticos abdominales, y permiten conocer la extensión cefálica y pélvica del aneurisma, y la afectación de otras arterias. La aortografía por cateterismo ha sido el método estándar para el estudio preoperatorio de los aneurismas abdominales. Permite conocer la extensión cefálica y pélvica del aneurisma, así como diagnosticar la afectación de las arterias mesentéricas y renales. Su principal limitación es que puede infravalorar el tamaño del aneurisma si existe trombo en el interior del mismo, ya que entonces no se opacifica en su totalidad.

Dejados a su evolución natural, los aneurismas aórticos abdominales tienden a crecer y romperse. La supervivencia de los pacientes con aneurismas aórticos abdominales es del 20% a los 5 años del diagnóstico, siendo la rotura la causa de la muerte en la mayoría de los casos. El riesgo de rotura varía con el tamaño del aneurisma, incrementándose significativamente cuando el diámetro transversal del mismo es superior a 5 cm.

Algunos aneurismas se expanden rápidamente, más de 0.5 cm/año, por lo que el riesgo de rotura en estos casos aumenta en poco tiempo. Los pacientes que son intervenidos antes de la rotura tienen una baja mortalidad a largo plazo. Sin embargo, de los pacientes con rotura, el 80% termina falleciendo antes de la intervención o en el perioperatorio. Por ello, es necesario valorar el tamaño del aneurisma y vigilar su crecimiento, ya que indicando la intervención en el momento preciso se consigue una alta supervivencia.

La mortalidad operatoria media del aneurisma de aorta abdominal es del 4% al 6%, que incluso es menor en los pacientes de bajo riesgo, pero aumenta significativamente en pacientes sintomáticos y mucho más, hasta el 50%, en los que presentan rotura del aneurisma. La mayoría de los autores están de acuerdo en operar los aneurismas con un diámetro transversal mayor de 5 cm. Asimismo, la mayoría no recomienda la operación cuando este diámetro es menor de 4 cm.

Algunos recomiendan la cirugía en todos los aneurismas mayores de 4 cm. La cirugía consiste en la resección de la zona aneurismática, en la cual se coloca una prótesis tubular sintética, generalmente de dacron. La supervivencia tras la intervención es superior al 90% el primer año y algo mayor del 60% a los 5 años. El uso de stent intravascular mediante colocación percutánea ha mostrado muy buenos resultados, por lo que ha sustituido a la cirugía en muchos casos.

La mitad de los fallecimientos perioperatorios en cirugía reparadora de aneurismas aórticos son debidos a infarto agudo de miocardio. Además, el 30% de los pacientes con aneurismas aórticos presentan lesiones coronarias susceptibles de revascularización. Por ello, se recomienda la valoración cardiológica previa a la intervención, realizándose pruebas como gammagrafía cardiaca con Talio-Dipiridamol, prueba de esfuerzo con Talio, ecocardiograma de esfuerzo o con dobutamina, o la ergometría convencional.

En aquellos en los que se descubre isquemia, se debe realizar una coronariografía y eventual revascularización miocárdica. En los demás pacientes, puede reducirse el riesgo de la cirugía del aneurisma mediante el tratamiento con betabloqueantes, la monitorización hemodinámica invasiva perioperatoria y la vigilancia estrecha para descubrir isquemia miocárdica.

En los pacientes con aneurismas aórticos abdominales de diámetro inferior a 4 cm, existen algunas medidas no quirúrgicas que pueden servir para mejorar el pronóstico. En concreto, se recomienda el control de los factores de riesgo de arteriosclerosis y el tratamiento crónico con un betabloqueante, ya que esto ha demostrado que reduce el riesgo de expansión y rotura del aneurisma. Por último, es muy importante el seguimiento del tamaño del aneurisma, para lo cual se recomienda la realización periódica de ecografía abdominal cada 6 meses o, incluso, cada 3 meses si el diámetro del aneurisma está cercano a los 4 cm.


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Última actualización el Domingo, 29 de Mayo de 2016 16:49
 


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