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Hiperlipemia

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Domingo, 08 de Marzo de 2015 20:19

hiperlipemiaEl término "lípidos" es el nombre científico de las grasas. Las concentraciones de los lípidos en la sangre son uno de los factores de riesgo más importantes de la ateroesclerosis en general y de la cardiopatía isquémica en particular. Las placas de ateroma captan el colesterol proveniente de la lipoproteína de baja densidad (LDL), con lo que se inicia y mantiene una reacción inflamatoria en la pared de la arteria que puede llegar a obstruirla.

El término "hiperlipemia" se ha usado desde hace mucho tiempo en la práctica clínica, pero algunos autores prefieren hablar de "dislipoproteinemia", ya que refleja mejor los trastornos del metabolismo y transporte de los lípidos y lipoproteínas. Si solo se atiende a los lípidos, el término usado es el de "dislipidemia", que algunos refieren simplemente como "dislipemia".

Con estos términos se engloban, no solo las elevaciones de los lípidos (hiperlipemia), sino también trastornos que se encuentran a menudo en la práctica clínica, como son la disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la elevación de triglicéridos, en los que la concentración sérica de colesterol puede estar normal.

En la mayoría de los casos, la hiperlipemia no provoca manifestaciones por sí misma, por lo que se requiere la determinación de los lípidos en suero para diagnosticarla. En raros casos, la hiperlipemia provoca síntomas o signos clínicos directamente. La hiperlipemia es uno de los factores de riesgo mayores de ateroesclerosis y enfermedad arterial coronaria, y su tratamiento adecuado reduce las tasas de mortalidad cardiovascular y total. Por lo tanto, todas las actuaciones que se tomen frente a la hiperlipemia tienen una gran importancia para la prevención cardiovascular.

 

Los lípidos

El colesterol es un componente esencial de las membranas de las células de los mamíferos y a partir de él se forman los esteroides y los ácidos biliares. Es, por lo tanto, una sustancia necesaria y fundamental para el buen funcionamiento del cuerpo. Muchas funciones celulares dependen del colesterol de la membrana. La mayoría del colesterol contenido en el plasma circula en forma de ésteres de colesterol en el núcleo de las partículas de lipoproteínas. Los triglicéridos están formados por un glicerol con tres átomos de carbono unidos a tres cadenas de ácidos grasos. Las moléculas de triglicéridos se transportan en el núcleo de las lipoproteínas. La ruptura de la molécula de triglicéridos libera los ácidos grasos, los cuales se usan como fuente de energía.

Las lipoproteínas son estructuras complejas compuestas por una cubierta de fosfolípidos y colesterol libre, un núcleo de ésteres de colesterol y triglicéridos, y unos componentes proteicos que se denominan apolipoproteínas. Las lipoproteínas se clasifican según su densidad en el plasma. Las lipoproteínas ricas en triglicéridos son los quilomicrones y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), que son las que tienen menor densidad. Luego están las LDL, HDL y la lipoproteína (a) (Lp[a]). Básicamente, las LDL son las lipoproteínas que llevan el colesterol a los tejidos, mientras que las HDL son las que lo recogen y lo sacan de los tejidos.

Los macrófagos tienen receptores en su membrana celular que se unen a las lipoproteínas modificadas (especialmente las oxidadas). Esto hace que los macrófagos sean las células encargadas de eliminar las lipoproteínas, las cuales se unen a su receptor y son introducidas dentro del citoplasma de la célula. Cuando el macrófago capta las LDL no oxidadas, se produce una disminución en la expresión del receptor, con lo que deja de captar LDL, conduciendo a la eliminación de las mismas sin consecuencias patológicas.

Sin embargo, cuando el macrófago capta las LDL oxidadas, no se suprime la actividad del receptor, permitiendo que los macrófagos de la pared arterial acumulen abundante colesterol, convirtiéndose en células espumosas y formando las placas de ateroma. Para llegar a los macrófagos cargados de lípidos, las moléculas de las HDL deben atravesar las células endoteliales de la pared arterial.

 

 

Metabolismo de los lípidos

hiperlipemiaEl cuerpo humano necesita las grasas para vivir. Las grasas las obtiene a partir de los alimentos, principalmente los ácidos grasos esenciales que no puede fabricar. La grasa constituye en condiciones normales entre el 20% y el 40% de las calorías diarias. Los triglicéridos son la parte más abundante de las grasas ingeridas, y el intestino cuenta con unos mecanismos adaptados a su absorción.

Cuando los triglicéridos llegan en los alimentos hasta el intestino, sus moléculas son fragmentadas por las lipasas del jugo pancreático y disueltas por los ácidos biliares, formándose así unas partículas que constituyen las denominadas "micelas intestinales", las cuales son captadas por las células de la pared del intestino. Dentro de estas células, los ácidos grasos se unen al glicerol para formar triglicéridos y estos, a su vez, se unen para dar lugar a los llamados "quilomicrones", los cuales pasan rápidamente al plasma tras las comidas.

En las células endoteliales de los capilares del tejido adiposo (tejido graso del organismo) y de las células musculares existe una enzima denominada "lipoproteína lipasa", que es la que rompe los triglicéridos y libera tres moléculas de ácidos grasos por cada molécula de glicerol. Las células musculares captan los ácidos grasos con rapidez, ya que les sirven como fuente de energía, necesaria para la contracción muscular. Las células adiposas almacenan triglicéridos como reserva para obtener energía en caso de necesidad. Otra parte de los ácidos grasos se unen a proteínas transportadoras y llegan al hígado, donde son empaquetados para formar las VLDL.

Dado que, cuando los humanos aparecieron en la Tierra y evolucionaron, el alimento no siempre estaba disponible, el organismo desarrolló un sistema para garantizar la disponibilidad de triglicéridos para cubrir las demandas de energía en caso de necesidad. El hígado libera las partículas de VLDL, que son lipoproteínas ricas en triglicéridos, de un tamaño menor que los quilomicrones, pero que también son degradadas por la lipoproteína lipasa, liberando así los ácidos grasos. Las VLDL también intercambian los triglicéridos por ésteres de colesterol a partir de las HDL.

Este transporte bidireccional de los constituyentes entre las lipoproteínas tiene varias funciones, entre las que está la transferencia del colesterol desde la HDL a los restos de VLDL, para poder metabolizarlo en el hígado. Estos intercambios son importantes en el proceso de transporte inverso del colesterol. Después de que las VLDL pierdan triglicéridos, sus restos quedan constituyendo unas moléculas con mayor proporción de colesterol, las cuales sufren cambios en sus proteínas, dando lugar a una lipoproteína remanente que se denomina "lipoproteína de densidad intermedia" (IDL), la cual es captada por el hígado.

Las moléculas de LDL de los humanos y los primates son las principales transportadoras del colesterol. Las células pueden obtener el colesterol que necesitan sintetizándolo a partir del acetato, aunque requiere muchas reacciones, o lo captan en forma de ésteres de colesterol a partir de las partículas de LDL. Dentro de la célula, el colesterol es separado de las proteínas de las LDL y utilizado para formar parte de la membrana celular y/o, en su caso, para sintetizar esteroides o ácidos grasos.

Todo el proceso se lleva a cabo mediante la actuación de un mecanismo en el que intervienen una serie de proteínas de las células que permiten la regulación de la entrada, metabolismo y salida del colesterol. Si entra suficiente colesterol a la célula, este mecanismo actúa para disminuir la entrada y la formación local de colesterol. La célula también incrementa la cantidad almacenada en forma de ésteres de colesterol y favorece la eliminación de colesterol al aumentar su movimiento hacia la membrana celular para su salida.

Las moléculas de HDL sufren un proceso metabólico complicado y no bien conocido. Aproximadamente el 80% de las HDL se origina en el hígado y el 20% restante en el intestino. Las partículas de HDL contienen una proteína denominada "apo A-I", fosfolípidos e, inicialmente, poco colesterol. Cuando estas partículas contactan con la membrana celular, captan el colesterol asociado a la membrana y favorecen su salida de la célula, uniéndose a la molécula de HDL. La salida del colesterol de los macrófagos contribuye a la disminución del colesterol de los ateromas. La HDL también proporciona colesterol a los tejidos que producen hormonas esteroideas y ácidos biliares.

El denominado "transporte inverso de colesterol" incluye la captación del colesterol celular desde los tejidos extrahepáticos, como los macrófagos cargados de lípidos, por las partículas de HDL, y la captación de estas por los receptores hepáticos, pasando aquí el colesterol a las lipoproteínas ricas en triglicéridos y a las partículas de LDL. Las HDL actúan, por tanto, como transportadoras del colesterol tisular hasta el hígado.

 

Trastornos de los lípidos

hiperlipemiaLos trastornos de los lípidos pueden ser genéticos o adquiridos. Los trastornos monogénicos (de un único gen) son raros; el más frecuente es la hipercolesterolemia familiar. Los trastornos de los lípidos más habituales son consecuencia de la interacción entre el envejecimiento de la población, el sedentarismo, la obesidad, los cambios dietéticos y la herencia del individuo. Los trastornos de los lípidos pueden afectar a las LDL, Lp[a], lipoproteínas remanentes, lipoproteínas ricas en triglicéridos (quilomicrones y VLDL) o HDL.

Hiperquilomicronemia familiar (hiperlipidemia tipo I). Cursa con hipertrigliceridemia y suele ser causada por mutaciones en el gen de la lipoproteína lipasa. La hipertrigliceridemia es consecuencia de la deficiencia de la actividad de la lipoproteína lipasa o, menos frecuentemente, la ausencia de su activador. Estos defectos hacen que no se puedan romper las moléculas de quilomicrones y VLDL, las cuales se acumulan en plasma, en especial después de las comidas. Se trata de un trastorno raro caracterizado por hipertrigliceridemia importante. Las personas que lo padecen tienen brotes recurrentes de pancreatitis y xantomas eruptivos. También pueden presentar xerostomía, xeroftalmia y alteraciones en la conducta.

Hipercolesterolemia familiar (hiperlipidemia tipo II). En la mayoría de los casos, es causada por una anomalía en el gen del receptor de las LDL, aunque también puede ser debida a mutaciones en el gen de la proteína de las LDL (la apo-B). Las personas afectadas tienen una concentración elevada de LDL en el suero y pueden presentar complicaciones desde niños. Estas personas presentan manifestaciones como el arco corneal, xantomas sobre los tendones y xantelasmas.

La transmisión es autosómica dominante. La hipercolesterolemia familiar afecta a una de cada 500 personas. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar suelen desarrollar enfermedad coronaria, generalmente hacia la tercera o cuarta décadas en los hombres, y aproximadamente 10 años después en las mujeres.

Hiperlipoproteinemia tipo III. También denominada "disbetalipoproteinemia", es un raro trastorno genético que se caracteriza por la elevación en sangre de las moléculas remanentes de las lipoproteínas (quilomicrones parcialmente catabolizados y VLDL, ricos en ésteres de colesterol). El defecto es consecuencia de una anomalía en el gen de la proteína principal de estas moléculas, la apo E, la cual pierde aquí su capacidad de unirse a los receptores hepáticos, con lo que las partículas remanentes se acumulan en la sangre.

Los pacientes que padecen esta enfermedad presentan un alto riesgo cardiovascular. Las manifestaciones características son los xantomas tuberosos y xantomas palmares estriados. En suero se encuentra un aumento de las concentraciones de colesterol y triglicéridos y un descenso de la HDL.

Hipertrigliceridemia familiar (hiperlipidemia tipo IV). Se trata de un trastorno de origen heterogéneo en el que se han implicado varios genes junto a una importante influencia ambiental. La base genética de la hipertrigliceridemia familiar es desconocida. La hipertrigliceridemia es consecuencia de la hiperproducción hepática de VLDL. El trastorno se encuentra en familiares de primer grado, pero con gran variabilidad, relacionada con el sexo, la edad, el uso de hormonas (en especial, de estrógenos) y la dieta. La ingestión de alcohol e hidratos de carbono estimula la hipertrigliceridemia en estas personas. Cursa con elevación de triglicéridos y VLDL, mientras que las concentraciones de LDL y HDL suelen ser bajas. Los pacientes habitualmente sufren enfermedad coronaria. Su prevalencia varía de 1/100 a 1/50.

Hipertrigliceridemia adquirida (hiperlipidemia tipo V). Se trata de un trastorno poco frecuente en el que se observa una elevación importante de las concentraciones de triglicéridos en sangre, tanto VLDL como quilomicrones, y se asocia a una dieta rica en grasas, obesidad y diabetes mal controlada. El mecanismo que lo produce es multifactorial y es consecuencia de una producción excesiva de VLDL y quilomicrones, y una disminución de su metabolismo y eliminación.

Hiperlipoproteinemia familiar combinada. Se trata de uno de los trastornos más frecuentes de las lipoproteínas. Se caracteriza por la presencia de concentraciones altas de colesterol total y/o triglicéridos. Su base genética es compleja y poco conocida. Se ha considerado como de herencia autosómica dominante, pero influyen otros factores, como el sexo, la edad, la obesidad, el sedentarismo y la dieta. Parece ser consecuencia de la hiperproducción hepática de lipoproteínas que contienen apo B, retraso del aclaramiento después de las comidas de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, y del incremento de la captación de ácidos grasos por el hígado.

La hiperlipoproteinemia familiar combinada tiene una prevalencia de 1/50 y explica del 10% al 20% de los pacientes con enfermedad coronaria prematura. Puede producir arco corneal, xantomas y xantelasmas. En el suero se encuentra elevación del colesterol total y LDL, y/o elevación de triglicéridos, y a menudo un HDL bajo. Para establecer el diagnóstico de hiperlipoproteinemia familiar combinada se debe identificar el trastorno al menos en un familiar de primer grado.

Además de todo lo comentado anteriormente, existen otras formas de hiperlipemia, generalmente con una base genética, pero son muy poco frecuentes. Son trastornos debidos a diferentes alteraciones en el metabolismo de los lípidos, que tienen como consecuencia la elevación y uno o más de ellos. En todo caso, generalmente cursan con aumento de colesterol y/o triglicéridos en suero, y pueden dar lugar a ateromatosis y enfermedad coronaria.

 

 

Hiperlipemias secundarias.

Las concentraciones de los lípidos en suero pueden verse afectadas por multitud de patologías. El hipotiroidismo a menudo se manifiesta con elevación de LDL, triglicéridos o ambos. Los estrógenos pueden elevar los triglicéridos plasmáticos y el HDL. En raras ocasiones, el embarazo condiciona un incremento importante de las concentraciones de triglicéridos. El aumento de la grasa visceral (obesidad abdominal), la hipertensión arterial y la intolerancia a la glucosa se asocian a un aumento de las concentraciones de triglicéridos plasmáticos y disminución del HDL, que es lo que se conoce como "síndrome metabólico". En la diabetes se encuentran elevados los triglicéridos y disminuida la HDL. La lipodistrofia familiar se asocia al aumento de la secreción de VLDL.

En los pacientes con glomerulonefritis y nefropatías con pérdida de proteínas, se produce elevación de la secreción de lipoproteínas hepáticas, por lo que aumenta la concentración de LDL. Los pacientes con insuficiencia renal crónica suelen tener hipertrigliceridemia con descenso de HDL. Las enfermedades hepáticas obstructivas, principalmente la cirrosis biliar primaria, cursa con la formación de una lipoproteína anormal denominada "lipoproteína X", que es una partícula similar a las LDL, pero con menos contenido en ésteres de colesterol. Los factores que favorecen la obesidad, como son el sedentarismo y la dieta rica en calorías, grasas saturadas y azúcares refinados, contribuyen en gran medida al aumento de los lípidos en suero en las personas obesas.

Diversos medicamentos pueden producir hiperlipemia. Los diuréticos tiacídicos pueden aumentar las concentraciones de triglicéridos plasmáticos. Los beta-bloqueantes, principalmente los no selectivos, incrementan las concentraciones de triglicéridos y reducen las de HDL. El ácido retinoico y los estrógenos pueden incrementar las concentraciones de triglicéridos. Los corticoesteroides y los inmunosupresores pueden aumentar las concentraciones de triglicéridos y reducir la HDL.

Los esteroides anabolizantes, empleados a menudo por los atletas y fisiculturistas, pueden ocasionar hipertrigliceridemia y reducir las concentraciones de HDL. Los antipsicóticos de segunda generación pueden ocasionar alteraciones en las concentraciones de los lípidos plasmáticos, al igual que los antirretrovirales, por lo que los pacientes que los reciben tienen riesgo de desarrollar enfermedad coronaria.

 

Tratamiento de la hiperlipemia.

hiperlipemiaEl mayor inconveniente de las hiperlipemias suele ser el incremento del riesgo cardiovascular, que hace que los pacientes sufran infartos, ictus y otras complicaciones vasculares. Por ello, las medidas terapéuticas son muy importantes, ya que permiten reducir este riesgo. En muchos casos, en las hiperlipemias influyen de forma importante los factores ambientales, como son los cambios en el estilo de vida (dieta, sedentarismo y obesidad abdominal).

Por ello, en la base del tratamiento de las dislipidemias, los cambios importantes en el estilo de vida, como son la reducción de las grasas en la dieta, especialmente las grasas saturadas, y el ejercicio físico mejoran el pronóstico cardiovascular. También se recomienda el abandono del consumo de alcohol, sobre todo en caso de hipertrigliceridemia. Los pacientes con hiperquilomicronemia deben ingerir ácidos grasos de cadena corta (que no se incorporan en los quilomicrones).

Es necesario controlar las otras patologías que pueden influir en las concentraciones de los lípidos plasmáticos, como son la diabetes, obesidad y el hipotiroidismo. Así mismo, es preciso valorar si el paciente recibe medicación que produce hiperlipemia, por si fuera posible suspenderla.

Por último, la decisión de tratar la hiperlipemia con medicamentos depende del riesgo cardiovascular global. En este sentido, las estatinas son los fármacos de elección para la hipercolesterolemia, aunque en algunos casos puede ser útil la ezetimiba sola o asociada a una estatina. En pacientes con hipertrigliceridemia se utilizan los fibratos, pudiendo también ser efectivos los ácidos grasos omega-3.

 



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Última actualización el Martes, 27 de Junio de 2017 23:24
 


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