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Diabetes: el riesgo de la hipoglucemia

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Domingo, 10 de Mayo de 2015 10:24

diabetesEl mal control de la glucosa en sangre se ha asociado con un alto riesgo de desarrollo prematuro de enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes. Varios estudios han demostrado que el control estricto de la glucosa mejora el pronóstico a largo plazo en estos pacientes. Sin embargo, esta estrategia eleva al triple el riesgo de hipoglucemia grave.

Esto supone un inconveniente importante. De hecho, en los estudios que llevaron a cabo una estrategia aún más agresiva en el régimen de control glucémico, se anularon los resultados positivos de los ensayos anteriores. A pesar de que la causa de estos resultados ha sido sometida a mucho debate, lo que sí está clara es la elevada frecuencia de hipoglucemia severa.

La hipoglucemia es una reacción muy común en el día a día de los pacientes con diabetes. De hecho, impone una importante carga financiera a los hospitales, y afecta negativamente a la calidad de vida de los diabéticos. Un estudio informó que los pacientes con diabetes mellitus tipo I tenían una frecuencia de dos episodios graves de hipoglucemia por paciente y año, produciéndose coma hipoglucémico en un 7% de ellos en un año. La hipoglucemia está lejos de ser una ocurrencia benigna; cada episodio se asocia con un aumento de 2,5 días en el hospital en caso de ingreso, y un triple y doble aumento de la mortalidad hospitalaria y a un año, respectivamente, en pacientes con diabetes.

Más preocupante fue la observación en un gran estudio retrospectivo de que en los jóvenes (<30 años) con diabetes tipo I, 18% y 6% de muertes fueron atribuidas a la hipoglucemia en los hombres y las mujeres, respectivamente. En otro estudio se observó que uno de cada dos pacientes que sufrieron un infarto de miocardio mortal había tenido el precedente de un episodio de hipoglucemia grave. Incluso en individuos sanos, la hipoglucemia importante en ayunas produce del doble al triple de aumento de mortalidad a largo plazo.

 

Hipoglucemia y complicaciones cardiacas

diabetesEs ampliamente aceptado que la hipoglucemia se asocia con un aumento de la mortalidad cardiovascular. Esto se ha observado en individuos sanos y en pacientes con diabetes mellitus. Además, la hipoglucemia también se ha vinculado con una elevada mortalidad en los pacientes con síndrome coronario agudo ingresados en unidades de cuidados intensivos.

Se considera que se ha producido un episodio de hipoglucemia cuando la concentración de glucosa en plasma es lo suficientemente baja como para causar síntomas y/o signos, con deterioro de la función cerebral. Esto causa cambios cardiovasculares que pueden justificar el aumento de la mortalidad, aunque la relación entre estos hechos es bastante compleja y no se conoce con exactitud.

Los efectos hemodinámicos de la hipoglucemia aguda  en los seres humanos son bien conocidos. En los individuos sanos, la hipoglucemia aguda conduce a un aumento en la frecuencia cardíaca de, aproximadamente, 20 latidos por minuto, con un aumento del 10% de media de la presión arterial sistólica y unos 20 mm Hg de disminución media en la presión arterial diastólica.

Esto se traduce en un aumento del 50% al 100% en el gasto cardíaco (que dura hasta 1 hora), debido, en parte, a un incremento de entre siete y ocho veces en los niveles de adrenalina plasmática. La hipoglucemia aguda también aumenta la carga de trabajo del corazón, a través del incremento de la adrenalina y posterior aumento de la demanda de oxígeno. Esto puede ser de particular importancia durante los episodios de isquemia coronaria aguda.

Está demostrado que los episodios de hipoglucemia aguda se asocian a angina de pecho e infarto de miocardio. Además, la hipoglucemia puede aumentar el tamaño del infarto en más de un 40%. En pacientes con diabetes y enfermedad coronaria, la hipoglucemia se asocia con un tercio de todos los episodios de angina y de los cambios de isquemia en el electrocardiograma. En los pacientes diabéticos, la reserva del flujo coronario esta disminuida, sobre todo si hay lesiones en las arterias, pero también en ausencia de lesiones coronarias.

En caso de hipoglucemia, la reserva coronaria puede reducirse hasta en un 20% adicional. Por otro lado, los pacientes con diabetes tipo I también tienen arterias menos elásticas en comparación con los controles sanos, y esta disminución de la elasticidad arterial aumenta durante los episodios de hipoglucemia, lo que puede predisponer a isquemia miocárdica.

Está demostrada la relación entre la hipoglucemia y las arritmias cardíacas, aunque no se conocen bien los mecanismos. La hipoglucemia produce cambios en el electrocardiograma que se asocian con arritmias graves. Parece que el aumento de la adrenalina es responsable de estos cambios.

 

diabetesHipoglucemia y coagulación

Hay un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que la hipoglucemia aguda altera la función de las plaquetas y los niveles de algunos factores de la coagulación, de modo que induce un estado procoagulante y protrombótico. Se ha observado un aumento del doble en el factor VIII en suero dentro de los 30 minutos de la hipoglucemia aguda, y del doble al triple en la agregación plaquetaria.

También se ha observado un aumento del factor de von Willebrand, el cual prolonga la vida de circulación del factor de coagulación VIII y promueve la agregación plaquetaria. En resumen, la hipoglucemia induce varios cambios en los parámetros hemostáticos, que incluyen un aumento en la agregación plaquetaria, así como un aumento en los factores de la coagulación VIII y von Willebrand. Estos efectos son mayores en pacientes con diabetes, y es probable que sean perjudiciales para la circulación del miocardio, sobre todo en pacientes con perfusión miocárdica ya comprometida.

 

Hipoglucemia y función endotelial

El endotelio es la capa más interna de los vasos sanguíneos y es una estructura biológicamente activa, la cual libera varias sustancias, entre las que destaca la endotelina 1, que es un potente vasoconstrictor. La endotelina 1 tiene una vida media plasmática de 4 a 7 minutos y actúa sobre los receptores del músculo liso vascular. Cuando se libera en la circulación coronaria, reduce el flujo miocárdico hasta en un 25%. Se ha demostrado que la hipoglucemia aguda aumenta los niveles de endotelina 1 en un 70% en pacientes con diabetes mellitus tipo I.

La hipoglucemia aguda también aumenta los niveles circulantes de interleucinas, citoquinas, marcadores de disfunción endotelial y especies reactivas del oxígeno. Este efecto puede durar un máximo de 2 horas siguiendo la normalización de los niveles de la glucosa sanguínea. Todos estos datos sugieren que la hipoglucemia aguda, a través de la liberación de sustancias vasoactivas, citocinas proinflamatorias y radicales libres, secundaria a la disfunción endotelial, favorece el desarrollo de arteriosclerosis.

 

Conclusión

La hipoglucemia es una grave complicación, relativamente frecuente, del tratamiento antidiabético. Varios estudios han demostrado mayor mortalidad cardiovascular cuando este tratamiento induce hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus. Los mecanismos por los que la hipoglucemia aumenta la morbilidad y la mortalidad cardiovascular son complejos. Entre ellos, se incluye la reducción en la reserva del flujo coronario, la tendencia a la formación de trombos, la disfunción endotelial y el riesgo de arritmias cardíacas.

Por todo lo comentado, es importante destacar que los profesionales de la salud deben tomar las correspondientes medidas para aplicar un meticuloso tratamiento antidiabético, con la intención de reducir suficientemente la glucemia, pero evitando esta potencialmente fatal complicación.

 



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Última actualización el Miércoles, 03 de Mayo de 2017 12:16
 


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