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Insuficiencia Tricúspide

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Sábado, 11 de Abril de 2015 13:16

insuficiencia tricúspideLa insuficiencia tricúspide se puede observar en los dos sexos y a cualquier edad, dada la gran diversidad de patologías que pueden causarla, ya que habitualmente es consecuencia de la dilatación del ventrículo derecho secundaria a hipertensión pulmonar. Cualquier proceso que produzca hipertensión pulmonar puede dar lugar a dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia tricúspide secundaria. Así, puede observarse en las enfermedades broncopulmonares crónicas, síndrome de apnea del sueño y en la hipertensión pulmonar primaria; también puede aparecer de forma aguda en una neumonía, neumotórax o en la embolia pulmonar.

La hipertensión pulmonar y, por lo tanto, la insuficiencia tricúspide por dilatación del ventrículo derecho es frecuente en la patologías evolucionadas del lado izquierdo del corazón, como son las valvulopatías mitral y aórtica, las miocardiopatías, la disfunción del ventrículo izquierdo y las cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derecha. La hipertensión pulmonar en el neonato puede ser secundaria a distrés respiratorio del recién nacido o a persistencia de la circulación fetal. En ocasiones la dilatación del ventrículo derecho es secundaria valvulopatía pulmonar, miocardiopatía o infarto. La tirotoxicosis también puede producir dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia tricúspide funcional. La insuficiencia tricúspide también puede causada por la dilatación primaria del anillo tricúspide, la cual se ve en la degeneración mixomatosa, sobre todo en el síndrome de Marfan. Las causas de valvulopatía tricúspide primaria son menos frecuentes, pero también pueden cursar con insuficiencia tricúspide, como ocurre en la anomalía de Ebstein, en defectos del canal AV o cuando la válvula tricúspide está envuelta en la formación de un aneurisma septal. La enfermedad reumática crónica puede producir insuficiencia tricúspide por afectación primaria de la válvula. El síndrome carcinoide también puede cursar con insuficiencia tricúspide, debido a fibrosis del endocardio que cubre las valvas. La degeneración mixomatosa también puede afectar a las valvas tricúspides y producir prolapso de alguna de ellas. La insuficiencia tricúspide también puede ser causada por otras patologías que pueden afectar a la válvula tricúspide, como la endocarditis, tumores, traumatismos, lupus, fibrosis endomiocárdica, tratamiento con metisergida y la yatrógena secundaria a valvuloplastia o comisurotomía.

Lainsuficiencia tricúspide supone que parte de la sangre del ventrículo derecho pase a la aurícula derecha durante la sístole, lo que da lugar a que se produzca sobrecarga de volumen en ambas cámaras, la cuales tienden a dilatarse. La dilatación del ventrículo derecho da lugar a dilatación del anillo tricúspide, lo que favorece la insuficiencia tricúspide, creándose un círculo vicioso que puede agravar la situación hemodinámica. Con el mantenimiento durante mucho tiempo de la insuficiencia tricúspide, sobre todo cuando se hace severa, la presión de la aurícula derecha se incrementa, transmitiéndose retrógradamente y dando lugar a aumento de la presión venosa sistémica. Por su parte, el ventrículo derecho comienza a sufrir un deterioro progresivo de la contractilidad. La dilatación de la aurícula derecha suele ser importante en la insuficiencia tricúspide crónica y con frecuencia termina conduciendo a fibrilación auricular, la cual puede contribuir aún más al deterioro hemodinámico. La insuficiencia tricúspide rara vez se presenta de forma aguda, pero puede ocurrir debido a rotura de valvas o cuerdas producida por endocarditis o traumatismos.

Cuando la insuficiencia tricúspide es primaria, suele ser bien tolerada. Sin embargo, cuando es secundaria a hipertensión pulmonar importante, cursa con congestión sistémica y bajo gasto. Entonces, los pacientes suelen referir astenia, mareo, molestias abdominales y latidos en el cuello. En los casos avanzados, la inspección muestra caquexia, cianosis e ictericia. Suele haber hipertensión venosa yugular. Es frecuente la hepatomegalia blanda y dolorosa a la palpación, existiendo incluso un latido sistólico hepático y reflujo hepato-yugular. La ascitis, los edemas y, a veces, la anasarca se encuentran en la insuficiencia tricúspide avanzada. La auscultación muestra un soplo sistólico de alta frecuencia de predominio en el área paraesternal izquierda y que aumenta con la inspiración.

El electrocardiograma y la radiografía de tórax suelen mostrar el crecimiento de la aurícula y ventrículo derechos. La fibrilación auricular es frecuente. En la radiografía también se suele apreciar dilatación de la vena cava superior y la ácigos. Son frecuentes los signos de hipertensión pulmonar. En las fases de descompensación es frecuente encontrar derrame pleural, y elevación del diafragma por la ascitis. El ecocardiograma-Doppler permite diagnosticar la causa de la insuficiencia tricúspide, valorar su severidad, detectar sus consecuencias, calcular la presión pulmonar y valorar la contractilidad del ventrículo derecho.

Se recomendará una vida activa y laboral normal, evitando los esfuerzos excesivos, y una dieta pobre en sal. Los síntomas congestivos suelen disminuir y desaparecer con un diurético. La digoxina puede ser útil porque aumenta la contractilidad del ventrículo derecho y ha demostrado ser efectiva en pacientes con hipertensión pulmonar; además, es eficaz en controlar la respuesta ventricular cuando se produce fibrilación auricular rápida. Los pacientes en fibrilación auricular o con antecedentes de embolismo deben recibir anticoagulación oral permanente. Dada la buena tolerancia en la IT primaria, habitualmente el paciente sólo requerirá tratamiento farmacológico y revisiones periódicas. Únicamente en casos muy evolucionados y refractarios a la terapia farmacológica, se puede plantear la indicación de cirugía valvular.

insuficiencia tricúspideEn un gran número de pacientes con insuficiencia tricúspide secundaria, la indicación de cirugía valvular viene determinada por la valvulopatía mitral o aórtica que frecuentemente coexiste. En estos casos, además de la cirugía sobre la válvula del lado izquierdo, se actuará sobre la tricúspide si existe insuficiencia tricúspide de moderada a severa. El tratamiento quirúrgico consiste en la anuloplastia tricúspide, bien plicando y suturando el anillo como en la técnica de De-Vega, o implantando un anillo protésico. En la gran mayoría de los casos se obtiene un buen resultado inicial y tardío. Sin embargo, si en la misma intervención se considera que la anuloplastia no es efectiva, debe realizarse un recambio valvular tricúspide. En algunos casos, la deformación de la tricúspide es muy importante, como puede ocurrir en la anomalía de Ebstein y en el síndrome carcinoide, no siendo posible la anuloplastia y requiriéndose entonces el reemplazo valvular. La mayoría de los autores recomiendan colocar una prótesis biológica en posición tricúspide, pues tiene una durabilidad superior a las bioprótesis colocadas en el lado izquierdo del corazón, y la prótesis mecánica tiene un alto riesgo de trombosis debido a la menor velocidad del flujo sanguíneo a través de las cavidades derechas. En los casos de IT severa secundaria a endocarditis infecciosa, se aconseja la excisión total de la válvula tricúspide sin realizar reemplazo inicialmente, para evitar la infección de la prótesis. La ausencia de válvula tricúspide sin hipertensión pulmonar suele ser bien tolerada al principio, pero habitualmente se requiere la colocación de una prótesis entre 6 y 9 meses después de la excisión de la válvula nativa.

 



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Última actualización el Viernes, 16 de Junio de 2017 00:05
 


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