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Endocarditis Infecciosa

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Lunes, 20 de Mayo de 2013 17:58

¿Qué es la endocarditis infecciosa?

La endocarditis infecciosa es una alteración inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio, que afecta más frecuentemente a las válvulas y que puede ser causada por diferentes agentes infecciosos.

Tiene una incidencia anual aproximada de 2 casos por cada 100.000 habitantes, siendo ligeramente más frecuente en varones que en mujeres. Esta incidencia se incrementa con la edad, siendo mayor a partir de la sexta década de la vida.

La endocarditis se desarrolla habitualmente por la infección de una lesión endocárdica preexistente. La localización de las lesiones suele venir determinada por factores hemodinámicos, ya que habitualmente se producen en lugares de mayor velocidad de flujo y con mayor turbulencia.

 

¿Cómo se produce la endocarditis infecciosa?

Para que se produzca la endocarditis es necesario que haya una bacteriemia, que los gérmenes colonicen el endocardio y que las defensas existentes no los eliminen. Cuando los microorganismos colonizan las lesiones o vegetaciones preexistentes, se estimula la agregación plaquetaria y el depósito de fibrina, formándose vegetaciones infectadas constituidas por colonias de gérmenes dentro de una matriz de plaquetas y fibrina, con escasos leucocitos. La reacción inflamatoria se localiza en el punto de inserción de la vegetación al endocardio, y puede ser intensa, llegando incluso a formar abscesos.

En las endocarditis agudas, la infección se produce con frecuencia sobre un endocardio con poca afectación previa, suelen dar lugar a una importante inflamación y lesión del tejido subyacente, llegando a producir erosiones que pueden perforar las válvulas y afectar hasta el miocardio.

En las endocarditis subagudas, las válvulas afectadas suelen tener importantes lesiones previas y las vegetaciones son más pequeñas y menos erosivas. Entre el 55% y el 75% de los pacientes con endocarditis presentan una cardiopatía estructural.

Las cardiopatías predisponentes que con más frecuencia se encuentran son la insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica, estenosis aórtica, coartación aórtica, ductus arterioso persistente, comunicación interventricular, cardiopatías congénitas cianógenas y la estenosis subaórtica por membrana. Son de riesgo moderado la estenosis mitral, prolapso mitral, valvulopatías tricúspide y pulmonar, válvula aórtica bicúspide y la miocardiopatía hipertrófica.

 

¿Cuáles son las causas de la endocarditis infecciosa?

El 80%-90% de las endocarditis son producidas por estreptococos y estafilococos, siendo las restantes causadas por otras bacterias y hongos. Esta gran predominancia de estreptococos y estafilococos parece ser debida a que estos gérmenes tienen una gran capacidad de adhesión a las lesiones valvulares y a la existencia en éstas de receptores para los mismos.

Dentro de los estreptococos, el más frecuente es el viridans, que es el responsable de la mayoría de las endocarditis subagudas. El enterococo es el segundo estreptococo en frecuencia. Menos habituales son los estreptococos del grupo A y los neumococos. De los estafilocos, el aureus es el más frecuente y es el causante de la mayoría de las endocarditis agudas. El estafilococo epidermidis es raro en endocarditis sobre válvula nativa, siendo más frecuente sobre prótesis.

Tras los estreptococos y los estafilococos, los gérmenes más frecuentes son los bacilos gram negativos. Más raros son los difteroides y los hongos. Por último, entre un 5% y un 10% de las endocarditis, los cultivos son negativos, lo que suele ser debido a un tratamiento antibiótico previo o a que el germen es de crecimiento lento (como Brucella, Neiseria, bacilo tuberculoso o bacterias anaerobias) o poco habitual (como Coxiella burneti, Chlamydia y hongos).

La endocarditis infecciosa sobre prótesis constituye el 15%-20% de todas las endocarditis y se calcula que hasta un 6% de los pacientes con prótesis valvular desarrollarán endocarditis a lo largo de su vida. Esta incidencia es mayor cuanto más cerca en el tiempo se está de la implantación de la prótesis, siendo máximo entre los 6 y los 12 primeros meses, disminuyendo posteriormente, aunque el riesgo de desarrollar endocarditis no desaparece nunca.

Las prótesis mecánicas presentan mayor riesgo de endocarditis inicialmente pero, a partir de los 12 meses, el riesgo es mayor con las prótesis biológicas. Por otro lado, los pacientes que tuvieron endocarditis sobre válvula nativa tienen mayor riesgo de desarrollar endocarditis sobre la prótesis.

La endocarditis sobre prótesis que aparece precozmente tras la cirugía es causada por estafilococos en más del 50% de los casos, siendo claramente predominantes los estafilococos coagulasa negativos. Menos frecuentes son los estafilococos coagulasa positivos y los bacilos gram negativos. Los estreptococos, enterococos y otros gérmenes son todavía menos frecuentes en la endocarditis precoz.

En la endocarditis tardía, la distribución de los microorganismos causales es similar a la de la endocarditis sobre válvula nativa, donde el 80%-90% son producidas por estreptococos y estafilococos, siendo las restantes causadas por otras bacterias y hongos.

 

 

¿Cuáles son las consecuencias de la endocarditis infecciosa?

Las alteraciones que se producen en la endocarditis derivan de la propia infección, de los efectos destructivos locales sobre el corazón, de la embolización de fragmentos de vegetaciones, de la diseminación hematógena de la infección a sitios remotos y de la respuesta inmune.

La liberación de citoquinas y otros productos de inflamación da lugar a un síndrome febril y constitucional. Las lesiones sobre el corazón pueden conducir a perforación de valvas, rotura de cuerdas, formación de abscesos e invasión del miocardio y pericardio. La afectación del miocardio puede cursar con bloqueos cardiacos y/o disfunción ventricular. Las vegetaciones grandes pueden llegar a producir estenosis valvular.

Los embolismos son bastante frecuentes, llegándose a encontrar en más de la mitad de las autopsias, pero clínicamente se diagnostican en muchos menos casos, ya que sólo se aprecian cuando afectan a órganos con expresión clínica significativa, como los embolismos cerebrales o en órganos abdominales. Los embolismos pulmonares se observan en las endocarditis derechas, que son más frecuentes en adictos a drogas intravenosas.

La diseminación hematógena de la infección puede afectar a cualquier órgano, pudiendo producirse encefalitis, meningitis, pielonefritis, sinovitis, oftalmitis e, incluso, afectación del bazo y huesos. La reacción inflamatoria subsecuente a la invasión microbiana de la pared de las grandes arterias, da lugar a los denominados aneurismas micóticos, que afectan con más frecuencia a la aorta ascendente y a arterias viscerales, cerebrales y de las extremidades. Estos aneurismas pueden dar lugar a síntomas derivados de la compresión local, o pueden romperse y producir hemorragias.

 

¿Cuáles son los síntomas de la endocarditis infecciosa?

El paciente con endocarditis suele tener una cardiopatía predisponente y presenta un síndrome febril agudo o subagudo, a veces aparecido tras una intervención que puede producir bacteriemia, como una manipulación odontológica, instrumentación o cirugía del aparato digestivo, respiratorio o genitourinario, o consumo de drogas intravenosas. No es raro, sin embargo, que el paciente no presente cardiopatía predisponente y que no se pueda objetivar el punto de entrada de la bacteriemia.

En la inspección del paciente es frecuente observar palidez de piel y mucosas, y sudoración. Es posible encontrar fenómenos vasculares periféricos, como son las petequias, hemorragias subungueales, los nódulos de Osler (nódulos eritematosos y dolorosos en las extremidades, sobre todo en los pulpejos de los dedos) y lesiones de Janeway (pequeñas manchas eritematosas, indoloras, en las palmas de las manos y plantas de los pies).

La exploración de los ojos nos puede mostrar petequias conjuntivales, hemorragias retinianas y las manchas de Roth (manchas en la retina de color blanco o amarillento rodeadas por un halo rojizo). En la exploración cardiaca, el signo más frecuente es el soplo, que se suele auscultar en algún momento de la enfermedad en el 80%-85% de los pacientes y que puede ser causado por la cardiopatía preexistente o por las lesiones valvulares de la endocarditis.

 

 

¿Cómo se hace el diagnóstico de la endocarditis infecciosa?

Los hemocultivos son positivos en la mayoría de los casos, sin relación con el momento de la extracción de la sangre, ya que la bacteriemia suele ser continua. El ecocardiograma es fundamental en el diagnóstico de la endocarditis. El hallazgo determinante es la vegetación, que se define como una masa de tamaño variable adherida a la válvula o al aparato subvalvular, pero con movilidad independiente de estas estructuras.

La sensibilidad del ecocardiograma transtorácico para detectar las vegetaciones llega a ser del 80%. Si el cuadro clínico es compatible con endocarditis y no se detectan vegetaciones con el transtorácico, debe realizarse un ecocardiograma transesofágico, que aumenta la sensibilidad hasta el 95%. En el 5% de los casos no se detectan vegetaciones con la ecocardiografía, pero esto no excluye totalmente el diagnóstico de endocarditis.

El cateterismo cardiaco debe realizarse cuando la endocarditis no responde al tratamiento o cuando se está considerando la cirugía valvular. Esta prueba permite estudiar con detalle la cardiopatía preexistente y las lesiones cardiacas secundarias a la infección. Además, la aortografía permite descartar la presencia de aneurismas micóticos en la aorta.

 

 

¿Cuál es el tratamiento de la endocarditis infecciosa?

La endocarditis que no es tratada de forma efectiva tiene una alta mortalidad. El tratamiento debe realizarse con antibióticos bactericidas, a dosis altas, por vía intravenosa y durante un tiempo suficiente, generalmente de 4 a 6 semanas, para eliminar los gérmenes de las vegetaciones y evitar las recidivas.

Como norma general, el Streptococo Viridans se trata con Penicilina G y gentamicina, Ceftriaxona o Vancomicina; el Enterococo con Penicilina G y gentamicina, Ampicilina y gentamicina o Vancomicina y gentamicina; los Estreptococos del grupo A y neumococos con Penicilina G y gentamicina, Cefazolina o Vancomicina; el Estafilococo aureus con Cloxacilina y gentamicina, Cefazolina y gentamicina o Vancomicina; los gérmenes del grupo HACEK con Ceftriaxona o Ampicilina y gentamicina.

En los pacientes con endocarditis aguda y cultivo negativo, el tratamiento antibiótico debe cubrir estafilococos, estreptococos, enterococos y gram negativos, por lo que se recomienda la asociación de Cloxacilina, Ampicilina y Gentamicina.

En los pacientes con endocarditis subaguda y cultivo negativo, se recomienda la asociación de Penicilina G o Ampicilina con Gentamicina.

En pacientes con endocarditis sobre prótesis, la infección por Estafilococo meticilin-sensible se trata con Cloxacilina, Rifampicina y Gentamicina, o Cefazolina, Rifampicina y gentamicina; por Estafilococo meticilin-resistente con Vancomicina, Rifampicina y Gentamicina.

En los pacientes con endocarditis sobre prótresis y cultivo negativo, se deben cubrir estafilococos, estreptococos, enterococos y gram negativos, por lo que se recomienda la asociación de Vancomicina, Ampicilina y Gentamicina.

El tratamiento quirúrgico de la endocarditis se basa, en la mayoría de los casos, en la sustitución valvular, implantándose una prótesis, la mayoría de las veces mecánica. Además del reemplazo valvular, es obligatoria la limpieza de las zonas del corazón infectadas y la eliminación de los posibles abscesos. Por último, puede ser también necesaria la cirugía sobre un aneurisma micótico aórtico.

Las indicaciones de cirugía cardiaca en pacientes con endocarditis son la insuficiencia cardiaca que no se controla con el tratamiento farmacológico, la persistencia del estado séptico a pesar del tratamiento antibiótico, la presencia de abscesos intramiocárdicos y la endocarditis por hongos. Algunos autores consideran también indicación de cirugía la endocarditis por estafilococos y por bacilos gram negativos.

Los embolismos de repetición son indicación de cirugía para la mayoría de los autores e, incluso, algunos la consideran desde el primer episodio embólico. Por otro lado, las vegetaciones de 10 mm de diámetro o más son indicación quirúrgica para muchos autores, dado el alto riesgo de embolismo que suponen. También debe valorarse la cirugía en caso de recaída de la endocarditis tras su curación.

 


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Última actualización el Miércoles, 14 de Junio de 2017 22:06
 


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