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Prolapso Valvular Mitral

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Miércoles, 29 de Agosto de 2012 08:28

prolapso mitral¿Qué es el prolapso mitral?

El prolapso valvular mitral, o simplemente prolapso mitral, se define como el desplazamiento sistólico superior de una o ambas valvas mitrales, de manera que coaptan más arriba de lo normal, generalmente a la altura o por encima del nivel del anillo mitral, incluso no llegando a coaptar en muchos casos, e introduciéndose parte o toda la valva en la aurícula izquierda.

La causa del prolapso mitral es la alteración patológica del tejido de una o más porciones de las valvas mitrales, cuerdas tendinosas, músculos papilares o anillo mitral. Se desconocen las causas exactas por las que se produce esta alteración del tejido de la válvula.

Los criterios diagnósticos del prolapso mitral se dividen en mayores y menores. Los mayores son:

1) Auscultación de un click mesosistólico y un soplo telesistólico en el ápex cardiaco.

2) Hallazgo en el ecocardiograma de un desplazamiento sistólico superior de una o ambas valvas mitrales, con coaptación a la altura o por encima del anillo valvular.

3) Desplazamiento sistólico superior coaptando por debajo del anillo mitral, pero con insuficiencia mitral, rotura de cuerdas, dilatación del anillo o auscultación de un click meso-telesistólico o un soplo telesistólico o pansistólico en ápex.

Los criterios menores son:

1) Auscultación de un 1ºR disminuido de intensidad y un soplo pansistólico en ápex.

2) Hallazgo en el ecocardiograma de un deplazamiento superior de una o ambas mitrales, pero coaptando por debajo del nivel del anillo mitral y sin otra anomalía acompañante o con episodios de isquemia cerebral o amaurosis fugaz en jóvenes.

La presencia de uno a más criterios mayores establece el diagnóstico de prolapso mitral. Los criterios menores no permiten el diagnóstico, pero elevan la sospecha de prolapso mitral. Teniendo en cuenta estos criterios, la incidencia del prolapso mitral en la población general es del 2%.

 

El prolapso mitral se produce por degeneración del tejido de la válvula, que hace que se reblandezca y se desplace hacia la aurícula izquierda durante la sístole, permitiendo que la sangre refluya hacia atrás desde el ventrículo izquierdo.

 

¿Cuáles son las causas del prolapso mitral?

El prolapso mitral aparece la mayoría de las veces como una alteración primaria, no asociada a otra patología. Sin embargo, puede encontrarse relacionado con diversas enfermedades, tales como síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos, pseudoxantoma elasticum, osteogénesis imperfecta, periarteritis nodosa, distrofia miotónica, enfermedad de von Willebrand, hipertirodismo, anomalía de Ebstein, comunicación interauricular tipo ostium secundum y síndrome de Holt-Oram.

Su incidencia es mayor en personas de hábito asténico, con espalda recta o pectus excavatum. Asimismo, el prolapso mitral parece mostrar un importante componente hereditario, transmitiéndose de forma autosómica dominante, pero con penetrancia variable. Casos especiales de prolapso mitral son los secundarios a comisurotomía mitral, miocardiopatía hipertrófica obstructiva y cuando existe disfunción de un músculo papilar.

La alteración histopatológica que se observa en la mayoría de los casos de prolapso mitral es la degeneración mixomatosa de las valvas, la cual frecuentemente se extiende a las cuerdas y anillo valvular. La causa de este proceso parece ser una anomalía en el metabolismo del colágeno, que da lugar al depósito de mucopolisacáridos en la capa media de las valvas.

 

 

¿Cuáles son las consecuencias del prolapso mitral?

El depósito mixomatoso del cuerpo de las valvas puede dar lugar a fisuras en el endotelio que las cubre, lo que favorece la formación de trombos y vegetaciones sobre las mismas. La afectación de las cuerdas mitrales hace que se hagan flácidas, se alarguen y muestren un movimiento redundante, todo lo cual contribuye al prolapso mitral. Las cuerdas pueden incluso sufrir rotura, lo que incrementa el grado de insuficiencia o regurgitación mitral y produce muchas veces inestabilidad hemodinámica aguda.

Los cambios mixomatosos en el anillo mitral dan lugar a dilatación del mismo, y a calcificación posterior, incrementándose así la severidad de la insuficiencia mitral. La degeneración mixomatosa frecuentemente no se limita al aparato valvular mitral, sino que afecta en grado variable a las otras válvulas cardiacas.

prolapso mitralEl prolapso mitral produce regurgitación mitral ligera en muchos pacientes y no tiene consecuencias hemodinámicas significativas. En el prolapso mitral severo, la regurgitación mitral es severa y produce sobrecarga de volumen del ventrículo y aurícula izquierdos, los cuales se dilatan. Las alteraciones más importantes que produce el prolapso mitral son las debidas a la insuficiencia mitral.

El prolapso mitral también puede causar isquemia miocárdica, lo que explica la angina de pecho, el infarto de miocardio, las arritmias y la muerte súbita que sufren algunos pacientes con este síndrome. El prolapso mitral puede dar lugar a rotura de una cuerda mitral e insuficiencia mitral severa aguda.

 

¿Cuáles son los síntomas del prolapso mitral?

El prolapso mitral suele encontrarse en adultos jóvenes, muchas veces en una exploración rutinaria. Pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo, incluso toda la vida. Los síntomas más frecuentes son inespecíficos, incluyendo ansiedad, palpitaciones, astenia, mareo y síncope. El dolor precordial es frecuente y, generalmente, es atípico, aparecido en reposo, localizado en el precordio y de carácter punzante. Menos habitual es la angina típica.

Generalmente, la degeneración mixomatosa va progresando e incrementando el grado de severidad de la insuficiencia mitral a lo largo de los años. Cuando el prolapso mitral es secundario, como en el síndrome de Marfan o el de Ehler-Danlos, la evolución suele ser más rápida. Las manifestaciones suelen aparecer cuando la insuficiencia mitral es ya severa, excepto en los casos en los que antes se produce fibrilación auricular, la cual puede descompensar la situación hemodinámica.

El síntoma inicial más frecuente es la disnea, que suele ser de esfuerzo, observándose en ocasiones tras un estrés emocional, infección, fiebre o embarazo. Posteriormente, la disnea progresa hasta hacerse de pequeños esfuerzos y acompañarse de ortopnea, disnea paroxística nocturna y tos. En esta fase, el paciente suele referir también síntomas de bajo gasto, como astenia y mareo.

Si una vez han aparecido los síntomas de la insuficiencia mitral, el paciente no es intervenido, la mortalidad a los 5 años es del 20% y a los 10 años del 40%. La insuficiencia mitral aguda secundaria a rotura de cuerdas es más frecuente en varones con prolapso mitral mayores de 50 años.

Los pacientes con prolapso mitral presentan taquiarritmias supraventriculares y ventriculares, y bloqueo AV con más frecuencia que la población general. Habitualmente muestran extrasístoles supraventriculares y ventriculares. Las arritmias sostenidas más frecuentes en el prolapso mitral son la taquicardia supraventricular paroxística, muchas veces relacionada con la alta incidencia de vías accesorias asociadas.

En el prolapso mitral, las arritmias ventriculares sostenidas son más frecuentes en los pacientes con alteraciones de la repolarización. Se ha observado una incrementada asociación entre el prolapso mitral y prolongación del QT, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca y potenciales tardíos, lo que puede explicar la mayor incidencia de taquicardia ventricular sostenida y fibrilación auricular que se observa en estos pacientes.

La muerte súbita también es más frecuente que en la población general, siendo en la mayoría de los casos secundaria a fibrilación ventricular, aunque en algunos su causa es un bloqueo AV completo. Los factores de riesgo de muerte súbita que se han descrito en el prolapso mitral son: la presencia de insuficiencia mitral severa, gran deformidad de la válvula mitral, arritmias ventriculares complejas, prolongación del QT y el antecedente de síncope.

 

¿Cómo se hace el diagnóstico del prolapso mitral?

Los pacientes con prolapso mitral e insuficiencia mitral ligera suelen mostrar un electrocardiograma y radiografía de tórax normales. En pacientes con insuficiencia mitral de moderada a severa, se suele apreciar crecimiento de aurícula y ventrículo izquierdos.

El ecocardiograma-Doppler permite diagnosticar el prolapso mitral, valorar la insuficiencia mitral y calcular la fracción de eyección. En el prolapso mitral, una o ambas valvas se encuentran engrosadas, presentan un movimiento redundante y se desplazan anómalamente hacia la aurícula izquierda durante la sístole. El anillo mitral suele ser de diámetro aumentado y, a veces, está calcificado. El ecocardiograma también permite diagnosticar la rotura de cuerdas y las vegetaciones de la endocarditis.

 

 

¿Cuáles son los cuidados y el tratamiento del prolapso mitral?

prolapso mitralCuando el prolapso mitral produce insuficiencia mitral severa, sobre todo si da lugar a síntomas, el tratamiento habitual es la cirugía. La técnica quirúrgica que actualmente se recomienda en el prolapso mitral es la reparación o plastia de las valvas mitrales, el anillo y/o el aparato subvalvular. La reparación es posible cuando las valvas no están excesivamente deformadas o muy calcificadas.

La reconstrucción de las valvas puede conseguirse mediante resección de los segmentos más afectados o prolapsantes, y sutura posterior. El anillo mitral puede ser plicado o sustituido por un anillo protésico. Las cuerdas mitrales también se pueden reparar en algunos casos. 

La reparación de la válvula mitral también puede hacerse mediante un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo, utilizando un sistema robótico que permite practicar la intervención igual que en la cirugía clásica, pero sin realizar toracotomía media, ya que los brazos robóticos y los tubos necesarios se introducen entre los espacios intercostales a través de pequeñas incisiones.

 

 

En los pacientes en los que no es posible la reparación, debe realizarse el reemplazo valvular mitral, implantándose una prótesis biológica o mecánica. Sea cual sea la técnica quirúrgica, en la mayoría de los casos, los pacientes mejoran significativamente y pueden llevar una vida aceptable, prácticamente normal.

  • Los paciente con prótesis mecánica tendrán las limitaciones correpondientes, sobre todo las relacionadas con la anticoagulación oral.
  • Los pacientes con prótesis biológica tendrán menos limitaciones, pero es probable que requieran otra intervención en el futuro, ya que la bioprótesis se suele deteriorar.
  • Los pacientes sometidos a reparación valvular pueden quedar como personas normales, pudiendo, incluso, practicar deporte, pero tienen el inconveniente de que en algunos casos se produce degeneración significativa de la válvula al pasar los años tras la intervención, lo cual puede requerir una nueva cirugía.

prolapso mitralUna técnica para el tratamiento del prolapso mitral que se ha ido extendiendo es la de la implantación de un dispositivo que a modo de clip permite pinzar el velo prolapsante y disminuir el grado de insuficiencia mitral. Es una terapia que ofrece una opción de tratamiento con un perfil de seguridad favorable a los pacientes sintomáticos, significativos, con insuficiencia mitral degenerativa que están en riesgo prohibitivo para la cirugía.

Se trata de un método percutáneo (con catéter, sin cirugía) de reparación de la válvula mitral. Tiene u perfil de seguridad positivo, permite reducir la regurgitación mitral y con él se ha conseguido una remodelación ventricular izquierda favorable, la mejora en los síntomas del paciente y la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. 

El procedimiento del clip mitral es una terapia basada en catéter, mínimamente invasiva. Se lleva a cabo usando un acceso venoso y con imágenes en tiempo real, evitando de este modo el bypass cardiopulmonar (necesario en caso de cirugía de la válvula). Los pacientes generalmente se recuperan de forma inmediata tras el procedimiento, requiriendo una hospitalización corta y presentando una mejoría rápida de la capacidad funcional y de la calidad de vida.

 

Prolapso mitral y ansiedad

Los pacientes con prolapso mitral presentan con frecuencia trastornos mentales, incluyendo depresión, ansiedad y crisis de pánico, pero no se ha identificado ninguna relación causal para estas coincidencias. Algunos estudios han demostrado una mayor prevalencia de ansiedad en los pacientes con prolapso mitral en comparación con individuos sanos, y que estos síntomas se reducen después de psicoterapia o con medicación, aunque hay estudios que no han mostrado diferencias en la presentación de ansiedad en los pacientes con prolapso mitral.

A pesar de que hay dudas sobre la relación entre los trastornos psicológicos y el prolapso mitral, se ha observado que los pacientes con prolapso mitral y ansiedad tienen experiencias emocionales más intensas en comparación con los pacientes con prolapso mitral sin ansiedad. Por otra parte, se ha observado que el estrés psicológico inducido en los pacientes con prolapso mitral y ansiedad produce cambios en el ritmo cardiaco, sobre todo taquicardia, además de dolor torácico y labilidad de la presión arterial, lo que podría agravar los síntomas propios del prolapso mitral.

Diferentes estudios han demostrado mejoría en los síntomas del prolapso mitral con psicoterapia o tratamiento farmacológico de la ansiedad. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son efectivos en el tratamiento de la depresión, la ansiedad y el estrés. No se han observado efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina sobre las válvulas cardiacas. Por todo esto, parecería lógico indicar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para tratar la ansiedad de los pacientes con prolapso mitral.

Varios estudios han demostrado que existe un aumento en los receptores beta o en su sensibilidad en el prolapso de la válvula mitral, que da lugar a que los pacientes tengan una actividad simpática elevada, lo que justifica las palpitaciones y la taquicardia que presentan con frecuencia. También se ha demostrado que el prolapso de la válvula mitral produce tracción de los músculos papilares, dando lugar a estimulación de los receptores de estiramiento cardiaco, lo que genera dolor en el pecho. Por otro lado, se sabe que existe una sensibilidad elevada a la actividad simpática en algunos tipos de trastornos de ansiedad.

Por lo comentado anteriormente, se explica que el uso de betabloqueantes mejora los síntomas de los pacientes con prolapso mitral, ya que estos fármacos bloquean el estímulo simpático, reduciendo así las palpitaciones y la taquicardia. Además, como también disminuyen la contracción cardiaca, pueden reducir la fuerza de la tracción de los músculos papilares y aliviar el dolor torácico.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han demostrado ser efectivos en el alivio del dolor torácico no cardiaco en pacientes con ansiedad, por lo que podrían asociarse a los betabloqueantes en los pacientes con prolapso mitral y ansiedad si el dolor torácico no cede con el betabloqueante. Sin embargo, hay estudios que sugieren que el alivio del dolor torácico en estos pacientes es únicamente debido al betabloqueante, por lo que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no servirían como adyuvantes en estos casos. Además, se ha sugerido que la administración conjunta de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina puede reducir el efecto del betabloqueante sobre el dolor de pecho del prolapso mitral.

Diversos estudios han demostrado que la administración de un betabloqueante resulta en una reducción significativa en las palpitaciones en los pacientes con prolapso mitral. Por otro lado, está demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no tienen un efecto significativo sobre la taquicardia de los pacientes con ansiedad, e incluso pueden producir taquicardia en las primeras 2 semanas de tratamiento, aunque esto no tiene efecto sobre el alivio general de los síntomas. Por ello, es posible que los pacientes con prolapso mitral y ansiedad sigan refiriendo palpitaciones a pesar de tomar betabloqueante, si también reciben un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ya que este puede contrarrestar el efecto beneficioso del betabloqueante sobre las palpitaciones.

En conclusión, los pacientes con  prolapso mitral y ansiedad que refieren palpitaciones, dolor torácico o presentan taquicardia, deben ser tratados con un betabloqueante. Si a pesar de este tratamiento, continúan refiriendo estos síntomas, puede intentarse la asociación de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, pero recordando quepuede no ser efectivo e, incluso, puede empeorar los síntomas, en cuyo caso hay que suspenderlo.

 

Prolapso mitral y deporte o ejercicio

La capacidad del paciente con prolapso mitral para practicar algún deporte o realizar ejercicio físico depende del grado de severidad del prolapso mitral. La insuficiencia o regurgiación mitral supone que parte de la sangre del ventrículo izquierdo regresa hacia la aurícula izquierda durante la sístole, por lo que tiende a disminuir el flujo de sangre hacia la aorta. La limitación el paciente con prolapso mitral para practicar deporte o ejercicio dependerá del grado de regurgitación mitral. El ejercicio físico y el deporte son posibles en personas con prolapso mitral, pero deben ser valoradas previamente por un cardiólogo, quien le indicará el grado de esfuerzo que puede realizar.

 

Prolapso mitral y embarazo

Las mujeres con prolapso mitral sin otros problemas cardiovasculares suelen tolerar bien el embarazo, sin incidencias significativas. Sin embargo, se han descrito casos con complicaciones graves asociadas con el prolapso mitral durante el embarazo, como tromboembolismos, accidente cerebrovascular y endocarditis infecciosa.

Además, en las pacientes con insuficiencia mitral importante se observa retraso en el crecimiento del feto, reducción del peso al nacer, aumento de la tasa de parto prematuro y mayor necesidad de cesárea. El riesgo tanto para la madre como para el feto aumentan exponencialmente con la severidad del estado hemodinámico, la función cardiaca, las manifestaciones cianóticas y la hipertensión arterial pulmonar.

Las pacientes con prolapso mitral pueden requerir tratamiento durante el embarazo. Los diuréticos y los betabloqueantes deben usarse con precaución, debido a sus posibles efectos negativos sobre el feto. En caso de complicaciones mayores, puede ser recesario someter a la paciente a intervención quirúrgica, lo que supone un significativo riesgo de aborto. En las pacientes con insuficiencia mitral severa y disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo,  o que presentan síntomas de clase III o IV de la NYHA, el parto debe realizarse bajo anestesia epidural y control hemodinámico invasivo.

 



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Última actualización el Miércoles, 21 de Junio de 2017 12:56
 


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