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Insuficiencia Mitral

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Viernes, 24 de Agosto de 2012 10:39

insuficiencia mitral

¿Qué es la insuficiencia mitral?

La insuficiencia mitral es la situación en la que se produce el retroceso de la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole.

 

¿Cuales son las causas de la insuficiencia mitral?

Las causas más frecuentes de insuficiencia mitral son la enfermedad reumática crónica y el prolapso mitral. Las enfermedades del sistema conectivo, como el lupus y la esclerodermia, también pueden producir insuficiencia mitral, aunque son causas menos frecuentes.

También es poco frecuente la insuficiencia mitral secundaria a anomalías congénitas de las valvas, como la hendidura de la valva mitral anterior en el defecto de los cojinetes endocárdicos, o las deformidades de la válvula mitral en paracaídas.

La miocardiopatía hipertrófica obstructiva suele cursar con insuficiencia mitral. La dilatación del anillo mitral, como puede ocurrir en la miocardiopatía dilatada y la cardiopatía isquémica, también es causa de insuficiencia mitral. En todos estos casos, la insuficiencia mitral se denomina "funcional", porque no es causada por anomalía de la válvula.

La endocarditis infecciosa, los traumatismos y la fiebre reumática aguda pueden producir insuficiencia mitral aguda. La rotura de las cuerdas tendinosas causa insuficiencia mitral y puede ser idiopática o secundaria a degeneración mixomatosa, endocarditis, infarto o traumatismo.

La isquemia transitoria de un músculo papilar puede producir insuficiencia mitral transitoria, mientras que la necrosis del mismo producirá insuficiencia mitral crónica.

La insuficiencia mitral puede ser también de causa yatrógena, como puede ocurrir tras una valvuloplastia mitral o comisurotomía quirúrgica.

 

¿Cuáles son las consecuencias de la insuficiencia mitral?

En la insuficiencia mitral, parte de la sangre del ventrículo izquierdo pasa a la aurícula izquierda durante la sístole, dando lugar a una sobrecarga de volumen en ambas cámaras, por lo que estas se dilatan. La dilatación del ventrículo izquierdo da lugar a dilatación del anillo mitral, lo que favorece la insuficiencia mitral, creándose un círculo vicioso que puede agravar la situación hemodinámica.

Cuando la insuficiencia mitral es ligera o leve, la sobrecarga no es suficiente para dilatar las cavidades. Con el tiempo, la regurgitación va aumentando a grados mayores, pasando a moderada y, sobre todo al hacerse severa o grave la insuficiencia mitral, la presión de la aurícula izquierda y en el lecho veno-capilar pulmonar se incrementan. Por su parte, el ventrículo izquierdo comienza a sufrir un deterioro progresivo de la contractilidad, lo que hace que aumente la presión telediastólica y, por lo tanto, se incrementa aún más la presión capilar pulmonar.

La dilatación de la aurícula izquierda suele ser importante en la insuficiencia mitral crónica y, habitualmente, termina conduciendo a fibrilación auricular. A la larga, se desarrolla hipertensión arterial pulmonar, la cual sobrecarga las cavidades derechas, produciéndose dilatación de las mismas, e insuficiencia tricúspide y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha.

A diferencia de la insuficiencia mitral crónica, en la forma aguda, al no dar tiempo a que se produzca la dilatación de la aurícula y ventrículo izquierdos, la presión en ambas cámaras aumenta significativamente, incluso con una regurgitación de grado moderado, lo que se transmite inmediatamente al lecho pulmonar, produciendo edema agudo de pulmón.

 

 

¿Cuáles son los síntomas de la insuficiencia mitral?

Las manifestaciones de la insuficiencia mitral dependen de su causa y severidad. En la enfermedad reumática crónica, la insuficiencia mitral se desarrolla lentamente y los síntomas aparecen después de 20-30 años del episodio de fiebre reumática aguda, aunque en algunos casos la progresión es más rápida y se presentan a los pocos años.

La insuficiencia mitral secundaria a prolapso mitral suele encontrarse en personas jóvenes, pero habitualmente no produce síntomas hasta pasados muchos años. En las enfermedades del tejido conectivo, la insuficiencia mitral también suele evolucionar lentamente.

En la secundaria a cardiopatía isquémica, el pronóstico depende habitualmente de la propia enfermedad coronaria más que de la insuficiencia mitral. La insuficiencia mitral aguda de grado moderado-severo da síntomas en el momento de producirse y puede causar la muerte del paciente si no es intervenido.

El síntoma más frecuente inicialmente es la disnea, que aparece con los esfuerzos, estrés emocional, infección, fiebre o embarazo. Posteriormente, la disnea progresa hasta hacerse de pequeños esfuerzos y acompañarse de ortopnea, disnea paroxística nocturna y tos.

También puede haber síntomas de bajo gasto, como astenia y mareo. En algunos casos, el paciente acude por disnea intensa secundaria a edema agudo de pulmón. Los pacientes con fibrilación auricular suelen referir palpitaciones y molestia precordial atípica.

Un pequeño número de pacientes con insuficiencia mitral llega a sufrir angina típica. La hemoptisis y los embolismos sistémicos se producen a veces en la insuficiencia mitral, pero son poco frecuentes. La incidencia del embolismo se relaciona, principalmente, con la aparición de fibrilación auricular. El embolismo es, a veces, la primera manifestación de la enfermedad.

La endocarditis infecciosa no es rara en la insuficiencia mitral. En los pacientes con aurícula izquierda y/o arteria pulmonar muy dilatadas, estas estructuras pueden comprimir el nervio laríngeo recurrente y producir disfonia por parálisis de la cuerda vocal izquierda. Si una vez han aparecido los síntomas, el paciente no es intervenido, la mortalidad a los 5 años es del 20% y a los 10 años del 40%.

En la auscultación cardiaca, el dato típico de la insuficiencia mitral es el soplo pansistólico de alta frecuencia, más audible en la punta y que suele irradiarse a la axila. El soplo causado por disfunción isquémica de un músculo papilar varía de unos momentos a otros e, incluso, puede llegar a ser transitorio. En el prolapso mitral y en la disfunción de un músculo papilar, el soplo puede ser meso-telesistólico.

En los casos avanzados pueden encontrarse signos de insuficiencia cardiaca derecha, como hepatomegalia, ascitis y edemas. En las fases terminales, los pacientes suelen presentar una situación de bajo gasto cardiaco, observándose palidez de piel, caquexia, hipotensión y pulso rápido y filiforme.

 

¿Cómo se hace el diagnóstico de la insuficiencia mitral?

Si la insuficiencia mitral es de moderada a severa, el electrocardiograma y la radiografía de tórax suelen mostrar crecimiento de la aurícula y ventrículo izquierdos.

El ecocardiograma es el método diagnóstico de elección, pues permite conocer la causa de la insuficiencia mitral, valorar su severidad y calcular la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

La ventriculografía isotópica y la resonancia magnética son empleadas en algunos centros para la valoración de la insuficiencia mitral.

El cateterismo cardiaco se recomienda cuando existen dudas de la indicación quirúrgica, y en los pacientes en los que hay mayor probabilidad de enfermedad coronaria, como son los que tienen angina, los que presentan factores de riesgo y los mayores de 50 años.

 

 

¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia mitral?

En general, en los pacientes con insuficiencia mitral poco sintomáticos debe recomendarse una vida activa y laboral normal, evitando los esfuerzos excesivos. Se recomienda una dieta pobre en sal, sobre todo cuando más adelante se presenta insuficiencia cardiaca.

Los pacientes con síntomas congestivos deben recibir el tratamiento habitual, con diuréticos y vasodilatadores. En caso de edema agudo de pulmón, el paciente suele mejorar con la administración de oxígeno al 100%, furosemida, morfina y nitroglicerina o nitroprusiato en infusión continua.

La digoxina suele utilizarse para control de la frecuencia cardiaca de la fibrilación auricular o si la contractilidad del ventrículo izquierdo está deprimida. Los pacientes con fibrilación auricular o antecedentes de embolismo deben recibir anticoagulación oral permanente. En los pacientes que son sometidos a cirugía mitral, algunos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico concomitante de la fibrilación auricular, mediante el procedimiento de Cox maze.

insuficiencia mitralDado que el pronóstico postquirúrgico de la insuficiencia mitral es peor cuando existe insuficiencia cardiaca severa antes de la intervención, o depresión de la contractilidad miocárdica, actualmente se indica la operación mediante cirugía mitral en pacientes con insuficiencia mitral severa que refieren síntomas en clase funcional II o mayor, o muestran datos que indican el comienzo de la depresión de la contractilidad.

Algunos autores esperan a que los síntomas sean de clase funcional III si los parámetros de contractilidad son normales. En los pacientes asintomáticos o con escasos síntomas, la cirugía se indica cuando el ventrículo está muy dilatado o la fracción de eyección deprimida.

Se recomienda valorar siempre la posibilidad de reparación o plastia de las valvas mitrales, el anillo y/o el aparato subvalvular. La reparación es posible cuando las valvas no están muy calcificadas o la insuficiencia mitral es secundaria a afectación del anillo, rotura de cuerdas o perforación de valvas. Si la operación se realiza antes del deterioro del ventrículo izquierdo y sin gran dilatación de la aurícula izquierda, puede conseguirse, en la práctica, la cura de la enfermedad, ya que la válvula puede quedar prácticamente normal tras la valvuloplastia quirúrgica. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad valvular continúa evolucionando y la válvula se va deteriorando progresivamente al pasar los años.

Si no es posible la reparación, debe realizarse el reemplazo valvular mitral, implantándose una prótesis biológica o mecánica. En la mayoría de los casos se recomienda la mecánica, estando indicada la biológica, que no requiere anticoagulación, en pacientes muy mayores o con alguna alteración importante de la coagulación.

La mortalidad quirúrgica varía entre el 2% y el 7%, sufriendo el mayor riesgo los pacientes ancianos, los que tienen estenosis mitral concomitante, los que presentan insuficiencia cardiaca y los que muestran deterioro de la función ventricular.

El pronóstico tardío y la esperanza de vida tras la cirugía mitral también vienen muy condicionados por el estado de la función ventricular. La causa de la insuficiencia mitral también condiciona el pronóstico y en algunos pacientes el futuro depende más de la patología de base, como puede ocurrir en la cardiopatía isquémica. La cirugía urgente de la insuficiencia mitral aguda tiene un riesgo quirúrgico mucho mayor que el de la insuficiencia mitral crónica.

 



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Última actualización el Miércoles, 21 de Junio de 2017 13:06
 


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