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Estenosis Mitral.

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Martes, 21 de Agosto de 2012 18:20

Estenosis mitral¿Qué es la estenosis mitral?

La estenosis mitral es la situación en la que se produce un estrechamiento del orificio de apertura de la válvula mitral, lo que dificulta el flujo diastólico que pasa desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.

 

¿Cuáles son las causas de la estenosis mitral?

La causa predominante de la estenosis mitral es la enfermedad reumática crónica. Muy raras son otras causas, como la estenosis mitral congénita y la secundaria a enfermedades reumatológicas. Masas auriculares, como trombos, mixoma, vegetaciones y la membrana del cor triatriatum, pueden obstruir el orificio mitral y simular una estenosis mitral. La calcificación del anillo mitral, principalmente cuando es extensa, puede dificultar la apertura de la válvula y producir estenosis mitral.

En la enfermedad reumática crónica, la estenosis mitral se produce por un engrosamiento de las valvas y aparato subvalvular, con fusión de las comisuras y cuerdas. Con el tiempo, estas estructuras se calcifican, lo que disminuye la movilidad valvular y dificulta aún más el flujo mitral.

 

¿Cuáles son los síntomas de la estenosis mitral?

La estenosis mitral se suele desarrollar lentamente tras el episodio de fiebre reumática aguda y pueden pasar 20-30 años antes de que aparezcan los primeros síntomas. En raros casos, la enfermedad progresa rápidamente y se manifiesta pocos años después del episodio agudo.

Al progresar la estenosis mitral, aumenta la presión en la aurícula izquierda, lo que hace que esta se dilate. Posteriormente, aumenta la presión pulmonar, lo que provoca disnea y, en casos extremos, edema agudo de pulmón. La hipertensión pulmonar conduce a hipertrofia y dilatación de las cavidades derechas, lo que finalmente lleva a insuficiencia cardiaca derecha. El estiramiento y separación de las fibras musculares auriculares, da lugar a la formación de focos ectópicos, apareciendo extrasístoles auriculares y, a la larga, a fibrilación auricular.

El paciente con estenosis mitral refiere con frecuencia el antecedente de fiebre reumática o amigdalitis de repetición en la infancia. Los síntomas suelen iniciarse por encima de los 40 años de edad, aunque en los casos que evolucionan más rápidamente pueden aparecer a edades menores, incluso en la adolescencia. En algunos pacientes, el hallazgo de la estenosis mitral es casual y se descubre en una exploración de rutina o durante el estudio de otro proceso.

El síntoma inicial más frecuente es la disnea de esfuerzo. En fases más avanzadas, la disnea se hace de pequeños esfuerzos y se acompaña de ortopnea, tos y, a veces, disnea paroxística nocturna.En algunos casos, el paciente acude por disnea intensa secundaria a edema agudo de pulmón.

La reducción del gasto cardiaco puede dar lugar a astenia y mareo. Los pacientes con fibrilación auricular pueden referir palpitaciones y molestia precordial atípica. Un pequeño número de pacientes con estenosis mitral llega a sufrir angina. Menos frecuente es el infarto de miocardio secundario a embolismo coronario.

La hemoptisis es una manifestación clásica de la estenosis mitral, que actualmente se ve en pocos casos. La hemoptisis franca, secundaria a la rotura de venas bronquiales muy dilatadas y de pared delgada, es muy rara. Algunos pacientes pueden tener esputos hemoptoicos durante los ataques intensos de disnea.

El edema bronquial permanente, secundario a la congestión pulmonar de la estenosis mitral, puede conducir a bronquitis crónica, la cual también puede producir esputos hemoptoicos. En algunos pacientes, la hemoptisis es causada por un infarto pulmonar.

El embolismo sistémico era otra complicación relativamente frecuente en la estenosis mitral, llegando a producirse en el 20% de los casos, pero ha disminuido drásticamente con la introducción de la anticoagulación y la cirugía valvular mitral. La incidencia del embolismo se relaciona, principalmente, con la aparición de fibrilación auricular, y, en segundo lugar, con la edad del paciente y el tamaño de la aurícula izquierda.

El embolismo es, a veces, la primera manifestación de la enfermedad y no se correlaciona con el área valvular, pudiéndose producir en casos de estenosis mitral ligera. La mayoría de los embolismos clínicamente evidentes son cerebrales, siendo menos frecuentes los coronarios y los de las arterias de los miembros. Los embolismos de vísceras abdominales suelen pasar desapercibidos, aunque si los émbolos son grandes pueden producir un cuadro de abdomen agudo. Los embolismos renales pequeños repetitivos no suelen manifestarse agudamente, pero pueden dar lugar a hipertensión arterial.

 

 

La endocarditis infecciosa es poco frecuente en la estenosis mitral pura, produciéndose generalmente cuando coexiste insuficiencia mitral. En los pacientes con aurícula izquierda y/o arteria pulmonar muy dilatadas, estas estructuras pueden comprimir el nervio laríngeo recurrente y producir disfonía por parálisis de la cuerda vocal izquierda.

La inspección del paciente con estenosis mitral suele ser normal pero, cuando existe bajo gasto y vasoconstricción sistémica, pueden apreciarse unas áreas rojizo-purpúreas en la piel de las mejillas, que son las denominadas “chapetas malares”. Al aspecto de la cara de las personas con chapetas malares se le ha denominado "facies mitral", la cual se caracteriza por la presencia en los pómulos de las características machas rojizas (chapetas malares), a veces algo azuladas por cianosis.

En pacientes con estenosis mitral avanzada pueden encontrarse signos de insuficiencia cardiaca derecha. Los hallazgos más característicos de la auscultación cardiaca de la estenosis mitral son el primer ruido prominente, el chasquido de apertura y el soplo o retumbo diastólico. En ocasiones no se aprecian, hablándose entonces de una estenosis mitral silente. En pacientes en ritmo sinusal, se aprecia un soplo o refuerzo presistólico, causado por el aumento del flujo mitral al contraerse la aurícula izquierda al final de la diástole.

 

¿Cómo se hace el diagnóstico de la estenosis mitral?

En pacientes con estenosis mitral de moderada a severa, el electrocardiograma en ritmo sinusal suele mostrar crecimiento de AI, en forma de una onda P ancha y bimodal, que ha sido denominada “P mitral”. En los casos avanzados es frecuente encontrar fibrilación auricular.

Cuando se desarrolla la hipertensión pulmonar, aparecen signos de sobrecarga de cavidades derechas. La Rx tórax suele mostrar el crecimiento de la aurícula izquierda. Posteriormente, es posible encontrar signos de congestión pulmonar y, en los momentos de descompensación, aparece edema de pulmón y derrame pleural.

El ecocardiograma es el método diagnóstico de elección, pues muestra las anomalías de la válvula mitral, su movimiento anormal, la calcificación y su apertura reducida. El estudio Doppler mitral permite valorar el flujo a través de la válvula y calcular el gradiente de presión y el área mitral. El área valvular mitral normal es de 4-6 cm2; se considera que la estenosis mitral es severa cuando el área es de 1 cm2 o menos.

Es frecuente encontrar insuficiencia tricúspide, secundaria a la dilatación del ventrículo derecho, e insuficiencia pulmonar, secundaria a la dilatación de la arteria pulmonar. A partir de la velocidad del flujo de la insuficiencia tricúspide, se calcula de forma aproximada la presión pulmonar.

El ecocardiograma transesofágico es más preciso que el transtorácico, ya que permite ver mejor la válvula mitral y la aurícula izquierda, pero solo se indica si hay mala ventana ecogénica, sospecha de endocarditis, para estudio de masas en AI, y antes de la valvuloplastia para descartar la presencia de trombos auriculares.

Se recomienda el cateterismo cardiaco si existe otra valvulopatía que lo requiere, o en pacientes que pueden tener enfermedad coronaria, como los que refieren dolor precordial, tienen factores de riesgo o más de 50 años de edad. Asimismo, se recomienda en caso de enfermedad broncopulmonar, para determinar la contribución de la estenosis mitral en los síntomas.

 

 

¿Cuál es el tratamiento de la estenosis mitral?

El tratamiento inicial de la estenosis mitral se basa en el control de los síntomas. Los pacientes que refieren disnea suelen mejorar con un diurético. En caso de fibrilación auricular se emplea habitualmente un antiarrítmico para controlar la frecuencia cardiaca, como un betabloqueante o digoxina. Los pacientes con estenosis mitral y fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca o antecedentes de embolismo, deben recibir anticoagulación oral permanente.

Se acepta globalmente que el tratamiento quirúrgico está indicado en los pacientes sintomáticos en grado III o IV con estenosis mitral severa. Dado que el aumento de la presión pulmonar empeora con el tiempo el pronóstico de los pacientes con estenosis mitral, la cirugía también está indicada si existe hipertensión pulmonar, generalmente cuando la presión sistólica pulmonar se mantiene por encima de 50 mm Hg de forma persistente.

En los pacientes que son sometidos a cirugía mitral, algunos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico concomitante de la fibrilación auricular, que consiste en la realización de una serie de cortes en la pared auricular que la divide en varias secciones y que es conocido como procedimiento de Cox maze.

Las técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de la estenosis mitral son de 3 tipos:

1) Comisurotomía mitral cerrada.

2) Comisurotomía mitral abierta.

3) Reemplazo valvular.

Las comisurotomías deben realizarse cuando la válvula mitral está poco calcificada o no tiene una fibrosis muy desarrollada, y no existe IM importante. La comisurotomía cerrada prácticamente no se realiza en la actualidad en los países desarrollados, ya que ha sido desplazada por la valvuloplastia percutánea.

En la comisurotomía abierta, la válvula mitral es expuesta tras iniciar la circulación extracorpórea; la intervención consiste en abrir las comisuras, separar las cuerdas, eliminar el calcio de las valvas y los trombos de la AI; el apéndice auricular es habitualmente amputado, para evitar la formación de trombos en el postoperatorio.

La mortalidad quirúrgica de la comisurotomía es inferior al 3% y la supervivencia a los 5 años es superior al 90%. Dado que la comisurotomía no cura la enfermedad, a la larga el proceso vuelve a desarrollarse y se produce reestenosis mitral. La mayoría de los pacientes presentan reestenosis significativa a los 10 años de la comisurotomía, pero muchos pueden mantenerse con tratamiento farmacológico algunos años más.

Las indicaciones quirúrgicas de la reestenosis mitral son las mismas que para la primera intervención. Sin embargo, en esta situación se recomienda el reemplazo valvular, ya que la enfermedad suele estar muy avanzada y no suele ser factible una nueva comisurotomía, además de que esta obligaría a una tercera intervención, que muchas veces tiene que realizarse precozmente porque la segunda reestenosis suele desarrollarse más rápidamente que la primera.

El reemplazo valvular está indicado cuando la válvula mitral está muy fibrosada o calcificada, si existe insuficiencia mitral significativa, y en la reestenosis mitral. La mortalidad quirúrgica del reemplazo valvular está entre el 3% y el 7%, y la supervivencia a largo plazo es alta, aunque limitada por las posibles complicaciones de la prótesis, principalmente disfunción de la misma, endocarditis, y hemorragias secundarias a la anticoagulación.

En pacientes muy ancianos o con alteraciones de la coagulación, se recomienda la implantación de una prótesis biológica, para evitar la anticoagulación oral crónica. En los demás casos, debe implantarse una prótesis mecánica, ya tienen una mayor durabilidad, aunque requieren anticoagulación.

La valvuloplastia percutánea es una alternativa al tratamiento quirúrgico de la estenosis mitral, que se introdujo en la década de los 80 y que, actualmente, se emplea en muchos casos. La técnica consiste en practicar una comisurotomía mediante el inflado de uno o dos balones colocados en el orificio mitral. La técnica permite en la mayoría de los casos duplicar el área mitral, la cual suele quedar con 2 cm2 o más.

La mortalidad del procedimiento es inferior al 1%, pero en un 3%-4% de los casos se producen complicaciones importantes, tales como embolismos sistémicos, perforación cardiaca, comunicación interauricular significativa o insuficiencia mitral severa. Los resultados hemodinámicos y clínicos suelen ser positivos desde los primeros momentos y se mantienen durante años, aunque con el tiempo se produce reestenosis mitral en la mayoría de los casos. Las indicaciones de la valvuloplastia son las mismas que las de la comisurotomía mitral.

 


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Última actualización el Miércoles, 21 de Junio de 2017 12:57
 


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