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Pericarditis Constrictiva

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Martes, 06 de Noviembre de 2012 13:11

¿Qué es la pericarditis constrictiva?

La pericarditis constrictiva es el proceso patológico en el que el pericardio, debido a diversas causas, sufre engrosamiento y, a veces, calcificación, que dan lugar a una limitación en el llenado diastólico de ambos ventrículos.

La restricción comienza al final del primer tercio de la misma, de manera que la presión ventricular desciende rápidamente al inicio de la diástole, elevándose abruptamente al comienzo del 2º tercio de la misma y manteniéndose al mismo nivel hasta la siguiente sístole. Dado que ambos ventrículos se suelen ver comprometidos, las presiones telediastólicas de los mismos aumentan de igual manera y tienden a equipararse.

 

 

¿Cuáles son las causas de la pericarditis constrictiva?

La pericarditis constrictiva puede seguir a cualquier enfermedad del pericardio, pero en muchos casos es idiopática (de causa desconocida). Las causas más frecuentes son la pericarditis tuberculosa, la neoplásica, la urémica, la de las conectivopatías, post-traumática, post-pericardiotomía y post-radioterapia.

 

¿Cuáles son las consecuencias de la pericarditis constrictiva?

El engrosamiento pericárdico produce una rigidez que dificulta el llenado diastólico de ambos ventrículos. El aumento de la presión telediastólica ventricular supone una sobrecarga de presión para las aurículas, las cuales se hipertrofian y se dilatan con el tiempo.

Este aumento de presión se transmite retrógradamente hacia el lecho capilar pulmonar y venas sistémicas. El aumento de la presión capilar pulmonar lleva a hipertensión arterial pulmonar, que no suele ser muy importante debido a que el ventrículo derecho también sufre la constricción, pero puede dar lugar a la larga a una dilatación y depresión de la contractilidad del ventrículo derecho, apareciendo entonces insuficiencia tricúspide y empeoramiento de los signos de congestión sistémica.

La disfunción diastólica hace que el llenado ventricular y, consecuentemente, el volumen latido disminuyan. Si se produce fallo del ventrículo derecho, la presión pulmonar disminuye, pero el gasto cardiaco se reduce aún más. La dilatación de las aurículas suele llevar a la larga a la aparición de fibrilación auricular, la cual puede ser mal tolerada porque el llenado ventricular es muy dependiente de la contracción auricular en presencia de disfunción diastólica.

 

¿Cuáles son los síntomas de la pericarditis constrictiva?

En muchos pacientes se encontrarán antecedentes de pericarditis aguda o de una enfermedad que afecta al pericardio. Los pacientes suelen referir, inicialmente, disnea, fatiga muscular o mareo con los esfuerzos. A veces refieren dolor precordial.

Al avanzar la enfermedad, los síntomas se hacen progresivamente más intensos y terminan apareciendo en reposo. Los primeros síntomas en reposo suelen ser la disnea y astenia. Posteriormente aquejan distensión y molestia abdominal, náuseas, ganancia de peso y edema.

El desarrollo de los síntomas suele producirse a lo largo de varios años, pero pueden evolucionar en cuestión de pocos meses en las pericarditis post-traumática, post-pericardiotomía y post-radioterapia. En muchos casos, los pacientes con pericarditis constrictiva se presentan cuando el proceso de la enfermedad está muy avanzado y ya tienen síntomas de congestión pulmonar y sistémica e, incluso, de bajo gasto.

La congestión venosa se manifiesta con edemas en extremidades inferiores, ascitis, hepatomegalia y molestias abdominales y digestivas. La congestión pulmonar se expresa con disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y tos. El bajo gasto cardiaco se manifiesta con fatiga, pérdida de peso y caquexia. Algunos pacientes refieren angina.

En la exploración física destacan los signos de insuficiencia cardiaca derecha, como son el aumento de la presión venosa yugular, la hepatomegalia, reflujo heptoyugular, ascitis y edemas. Puede apreciarse el signo de Kussmaul, que es la ausencia del descenso inspiratorio de la presión venosa yugular o la distensión inspiratoria de las venas del cuello.

En la auscultación cardiaca puede oírse el llamado knock pericárdico o ruido pericárdico. La disfunción hepática secundaria a la congestión también puede dar lugar a ictericia, arañas vasculares y eritema palmar. En los casos de pericarditis constrictiva muy evolucionados, los pacientes están caquécticos, presentan hipotensión, y la ascitis y el edema en extremidades inferiores son severos.

 

 

¿Cómo se hace el diagnóstico de la pericarditis constrictiva?

La analítica puede mostrar datos sugestivos de hepatopatía, como elevación de las transaminasas y la bilirrubina, debido a la congestión hepática. También puede encontrarse hipoproteínemia.

Habitualmente en la pericarditis constrictiva los ventrículos son de dimensiones normales y no existe hipertrofia ventricular, pero las aurículas suelen dilatarse debido al aumento de la presión telediastólica ventricular. Por ello, en el electrocardiograma suele apreciarse crecimiento auricular, sobre todo izquierdo. Suelen encontrarse extrasístoles supraventriculares y, a la larga, es frecuente la aparición de fibrilación auricular. Son habituales las alteraciones inespecíficas de la repolarización. El engrosamiento del pericardio suele dar lugar a bajo voltaje en el electrocardiograma.

La radiografía de tórax puede ser normal, pero es frecuente apreciar dilatación de ambas aurículas. Con frecuencia se encuentra dilatación de la cava superior y vena ácigos, y es posible observar ensanchamiento del mediastino superior debido a dilatación importante de la cava superior. A veces se encuentra cardiomegalia global debido a la existencia de derrame pericárdico. Aproximadamente en la mitad de los casos se observa calcificación pericárdica, que es un dato muy sugestivo de pericarditis constrictiva, pero no es específico. La calcificación pericádica se ve mejor en la proyección lateral. En ocasiones se aprecia mejor mediante fluoroscopia.

En el ecocardiograma suele apreciarse dilatación de ambas aurículas, con ventrículos de diámetros normales y sin hipertrofia. La cava inferior y las venas suprahepáticas también están dilatadas y no muestran la normal disminución de sus diámetros con la inspiración. El pericardio puede verse engrosado e, incluso, calcificado, aunque muchas veces es de aspecto normal.

El estudio Doppler de los flujos mitral y tricúspide muestran una onda E alta y de descenso rápido, con una onda A proporcionalmente pequeña. En la pericarditis constrictiva, con la inspiración se produce un aumento de la velocidad del flujo diastólico tricúspide y una disminución de la velocidad del flujo diastólico mitral.

Otras pruebas de imagen pueden ser útiles en el diagnóstico de la pericarditis constrictiva, sobre todo la tomografía computarizada, que permite medir el grosor del pericardio. El pericardio normal es de 1-2 mm de grosor, mientras que en la pericarditis constrictiva suele ser de 4 a 20 mm. Un grosor normal del pericardio no excluye tajantemente la pericarditis constrictiva.

El cateterismo cardiaco suele ser necesario para confirmar el diagnóstico. La curva de presión ventricular muestra un descenso diastólico precoz seguido de un abrupto ascenso hasta llegar a una presión que se mantiene en meseta hasta el final de la diástole, formando en conjunto el denominado dip-plateau o signo de la raíz cuadrada. Las curvas de presión de ambos ventrículos están igualadas, con una diferencia inferior a 5 mm de Hg, y tienen la misma morfología. Las curvas de presión en la aurícula derecha y la de enclavamiento pulmonar también se igualan.

 

¿Cuál es el tratamiento de la pericarditis constrictiva?

El tratamiento de la pericarditis constrictiva es la pericardiectomía, que se suele realizar por esternotomía media, aunque algunos autores prefieren la toracotomía izquierda, y a veces se requiere la circulación extracorpórea. Tiene una mortalidad quirúrgica relativamente alta, que oscila entre el 5% y el 15%. Algunos autores realizan pericardiectomía subtotal, en la que se intenta resecar sólo las áreas afectadas del pericardio y que parece tener menos riesgo quirúrgico y buenos resultados clínicos.

Tras la pericardiectomía, más del 90% de los pacientes mejoran. En el 50% de los pacientes, los síntomas desaparecen completamente, pero en los demás sólo se produce una mejoría parcial y unos pocos permanecen clínicamente igual a pesar de la pericardiectomía. El pronóstico a largo plazo es relativamente bueno, con una supervivencia del 90% a los 5 años de la intervención.

 

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Última actualización el Jueves, 22 de Junio de 2017 11:06
 


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