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Fragilidad e insuficiencia cardiaca

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Lunes, 25 de Mayo de 2015 22:24

fragilidadLa alta mortalidad y los costos asociados con el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardíaca, hacen de esta una de las enfermedades crónicas clínicamente más difíciles de tratar. El cuidado de la población con insuficiencia cardíaca depende de la situación clínica global de los pacientes, la cual habitualmente se evalúa a partir de las manifestaciones de la enfermedad y la valoración subjetiva del grado de discapacidad.

Sin embargo, se ha observado que esto no es suficiente y desde hace años se ha intentado definir los parámetros que permitan valorar con más exactitud el grado de fragilidad de los pacientes. La fragilidad se ha empezado a reconocer como una entidad independiente, la cual influye de manera muy importante en la evolución de los enfermos.

Varios estudios han sugerido tasas de fragilidad de hasta el 50% en pacientes con enfermedad cardiovascular. La fragilidad se considera como un síndrome biológico que afecta a múltiples sistemas y órganos. Todo esto hace hincapié en la importancia de la medición y evaluación de la fragilidad en la valoración de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Lo ideal sería conseguir una herramienta de integración de la fragilidad en la estratificación del riesgo y pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

 

Definición de fragilidad

El concepto de fragilidad carece actualmente de una definición formalmente aceptada. Sin embargo, en esencia, la fragilidad se podría definir como un síndrome biológico de disminución de la homeostasis de reserva, lo que resulta en un aumento de la vulnerabilidad a los factores de estrés. La fragilidad se manifiesta clínicamente cuando un factor de estrés físico o psicológico causa un cambio desproporcionado en el estado de salud.

Por ejemplo, un paciente de edad avanzada que se somete a procedimiento quirúrgico y se complica con una hemorragia o infección, lo que resulta en una prolongada hospitalización y un largo período de recuperación. La fragilidad surge de una acumulación de déficits subclínicos a través de múltiples sistemas fisiológicos, que, con el tiempo, como un total, supera un umbral y se convierte en clínicamente aparente. Los sistemas que participan en la fisiopatología de la fragilidad incluyen el aparato locomotor (la osteopenia), endocrino (el exceso de catabolismo), gastrointestinal (las deficiencias de micronutrientes) e inmune (el estado proinflamatorio).

 

Métodos para medir la fragilidad

fragilidadSe han desarrollado numerosas herramientas para medir la fragilidad, las cuales se pueden dividir en dos grupos: el modelo de fenotipo y el modelo de acumulación de déficits, que tienen como principales representantes a la escala de fragilidad de Fried y al índice de fragilidad, respectivamente.

En un análisis secundario de un estudio de salud cardiovascular, Fried estableció una fragilidad fenotipo sobre la base de cinco variables: pérdida de peso no intencionada, agotamiento auto-reportado, baja actividad física, lenta velocidad al caminar y debilidad. Los pacientes con tres o más de estas variables se clasifican como frágiles y los que presentan una o dos variables como prefrágiles. Otros ejemplos del enfoque de fenotipo incluyen la batería de corto rendimiento físico, el índice de Gill y el índice de Barthel. Cada uno de ellos incorpora medidas de la movilidad y la capacidad para completar las actividades de la vida diaria.

El mejor representante del enfoque de acumulación de déficits es el índice de fragilidad, que se desarrolló como parte de un estudio canadiense sobre salud y envejecimiento, y en el que se incluyeron 92 variables sobre los signos, síntomas, discapacidad y valores de laboratorio, los cuales se utilizaron para definir la fragilidad. El índice se calcula como la proporción de las variables presentes sobre el total a evaluar, y está fuertemente vinculado al riesgo de muerte y de institucionalización. Un trabajo posterior demostró que el índice de fragilidad se puede simplificar en 30 variables sin perder su validez predictiva. Otros enfoques de acumulación de déficits son los denominados CHESS, MSSA y RAI 2.0. Estos sistemas de puntuación, en comparación con el modelo fenotípico, examinan una gama de déficits incluyendo deterioro, discapacidad y comorbilidades.

 

 

Fragilidad, discapacidad e insuficiencia cardiaca

fragilidadSi bien una comprensión del concepto de comorbilidades (la co-ocurrencia de múltiples enfermedades) es evidente, la distinción entre discapacidad y fragilidad no está bien definida. La discapacidad comúnmente se define como dificultad, ya sea con las actividades de la vida diaria o la movilidad, mientras que la fragilidad representa un estado de mayor vulnerabilidad en individuos en riesgo de resultados adversos.

A pesar de que la fragilidad y la discapacidad a menudo se superponen, se deben considerar distintas, ya que llevan implicaciones pronósticas independientes. La evaluación actual de la insuficiencia cardíaca se centra únicamente en la discapacidad. De hecho, las herramientas más utilizadas para su evaluación funcional son la Clasificación de la New York Heart Association (NYHA), la prueba de esfuerzo y la prueba de caminar 6 minutos.

Estas herramientas, que, en esencia, evalúan la discapacidad, han sido increíblemente valiosas, ya que conllevan un fuerte valor pronóstico y, por lo tanto, son útiles como guía de la terapia. Sin embargo, centrándose únicamente en la discapacidad, se puede perder la oportunidad de incorporar información muy valiosa en la valoración del paciente con insuficiencia cardíaca. Existe en la literatura un número significativo de estudios que muestran las posibles vías por las cuales la fragilidad podría ayudar a la gestión del paciente con insuficiencia cardíaca. La fragilidad confiere un importante valor incremental a la evaluación pronóstica de la insuficiencia cardíaca, tanto para la mortalidad como para las hospitalizaciones.

 

Conclusión

El simple uso de los métodos de evaluación funcional en la insuficiencia cardíaca no permite hacer una valoración completa del estado del individuo, lo que puede conducir a la pérdida de una información valiosa para estimar el pronóstico del paciente y, por lo tanto, orientar su tratamiento. La evaluación de la fragilidad añade una serie de datos que pueden ser muy útiles en la valoración del paciente con insuficiencia cardíaca.

Es interesante especular que la integración de la evaluación de la fragilidad en la valoración clínica de la insuficiencia cardíaca puede refinar nuestra comprensión de esta enfermedad. En última instancia, la incorporación de la fragilidad en los algoritmos diagnósticos y terapéuticos puede ser el siguiente avance en la gestión de esta enfermedad compleja, al permitir que los pacientes reciban tratamientos más adecuados a su situación clínica real, sobre todo en cuanto a la decisión de indicar actitudes agresivas o terapias invasivas, y por lo tanto, para tomar decisiones más informadas y hacer un uso mas eficiente de los recursos sanitarios.

 


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Última actualización el Martes, 02 de Mayo de 2017 22:30
 


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