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Bloqueo Aurículo-Ventricular

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Domingo, 09 de Febrero de 2014 10:44

¿Qué es el bloqueo auriculoventricular?

El bloqueo aurículo-ventricular (AV) es el trastorno de la conducción eléctrica cardiaca en el que los impulsos auriculares se ven enlentecidos o interrumpidos en la unión AV.

Los bloqueos AV se clasifican en 3 categorías según su severidad:

1) Bloqueo AV de primer grado, que es en el que el tiempo de conducción está prolongado, pero todos los impulsos son conducidos.

2) Bloqueo AV de segundo grado, en el que algunos impulsos no son conducidos.

3) Bloqueo AV de tercer grado o completo, en el que ningún impulso es conducido a los ventrículos.

 

El bloqueo AV de segundo grado, a su vez, puede ser de 2 tipos:

1) El tipo Mobitz I o Wenckebach, en el que el tiempo de conducción se va incrementando en los latidos sucesivos hasta que uno no se conduce, volviéndose a iniciar el ciclo.

2) El tipo Mobitz II, en el que algunos latidos se bloquean pero no se produce retraso en los impulsos conducidos.

 

¿Cuáles son las causas del bloqueo auriculoventricular?

El bloqueo AV puede ser congénito o adquirido, pudiendo ser causado por fibrosis del sistema de conducción, isquemia miocárdica, miocardiopatías, valvulopatías, infecciones del corazón, tumores cardiacos, cateterismo cardiaco, cirugía cardiaca, hiperpotasemia, fármacos, enfermedades reumáticas o idiopático.

El bloqueo AV de tipo Wenckebach o Mobitz I puede ser fisiológico, como se observa en atletas o en individuos sanos vagotónicos, en cuyo caso mejora con la administración de atropina. Puede ser causado por fármacos, como digital, beta-bloqueantes, verapamil o diltiazem, y también puede presentarse en el infarto agudo de cara inferior.

 

¿Cuáles son los síntomas del bloqueo auriculoventricular?

Dado que en el bloqueo AV de primer grado todos los latidos sinusales llegan a los ventrículos, el paciente no muestra síntomas y el diagnóstico suele hacerse de forma casual al realizarse un ECG por otro motivo. El ECG en el bloqueo AV de primer grado se caracteriza por mostrar un intervalo PR prolongado, superior a 200 ms en los adultos; en los niños debe considerarse que el PR está prolongado cuando es mayor de 160 ms, mientras que en los ancianos puede ser normal hasta los 220 ms.

En los pacientes que presentan bloqueo AV de segundo grado, la sintomatología dependerá del número de latidos bloqueados. Los pacientes suelen referir palpitaciones aisladas, debido al mayor volumen sistólico de los latidos que siguen a las pausas.

Si se bloquean muchos latidos, la frecuencia cardiaca puede ser baja y el paciente puede referir astenia y disnea de esfuerzo. Si se suceden varios latidos bloqueados y las pausas son largas, puede producirse mareo e, incluso, síncope.

El ECG en el bloqueo AV de segundo grado muestra ondas P no conducidas, que pueden ser intermitentes o mantenidas, de frecuencia variable y a intervalos regulares o irregulares. El bloqueo AV de segundo grado se denomina de tipo Mobitz I o Wenckebach cuando se observa una progresiva prolongación del intervalo PR que culmina en una onda P no conducida, mientras que se denomina de tipo Mobitz II cuando el intervalo PR permanece constante previo a la onda P bloqueada.

El bloqueo AV de segundo grado tipo I es por lo general benigno, en especial en pacientes jóvenes. De todos modos, en algunos casos se ha visto progresión a bloqueo AV de alto grado, por lo que es conveniente un seguimiento estrecho con Holter, aun en ausencia de cardiopatía. Si bien el Wenckebach tiene excelente pronóstico en atletas, en ocasiones cuando es sintomático puede obligar a suspender el entrenamiento. Excepcionalmente, el Wenckebach nodal no es benigno, en particular si la conducción oculta repetitiva causa bloqueo de varios impulsos sinusales.

El bloqueo AV de segundo grado Mobitz II se localiza en el haz de His en un tercio de los casos y en las ramas o en el sistema de Purkinje en los dos tercios restantes, si bien se ha informado la rara localización del Mobitz II en el nodo AV. La mayoría de los pacientes con Mobitz II tiene bloqueo de rama asociado.

El bloqueo AV de segundo grado tipo II con frecuencia precede al bloqueo AV completo, por lo que se considera un bloqueo de mal pronóstico. Cuando se asocia con infarto agudo de cara anterior, la mortalidad por disfunción ventricular y taquiarritmias ventriculares es elevada.

 

 

El bloqueo AV de alto grado se caracteriza por la ausencia de conducción de 2 o más ondas P consecutivas. Este bloqueo es casi siempre considerado manifestación de bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II y, por lo tanto, tiene el mismo pronóstico y tratamiento.

En el caso especial del bloqueo AV 2:1 no es posible asegurar si se trata de un Wenckebach o un Mobitz II, ya que sólo un latido precede a las ondas P bloqueadas, por lo que no puede detectarse la prolongación progresiva de la conducción AV típica del Wenckebach.

El registro Holter durante períodos prolongados puede permitir la detección del paso a bloqueo típico de Wenckebach. Si el QRS es normal lo más probable es que el bloqueo sea tipo I. Si existe bloqueo de rama, aunque la asociación con el Mobitz II es alta, no es posible asegurar el diagnóstico. El bloqueo AV 2:1 en el que no se puede confirmar un mecanismo de Wenckebach tiene iguales consideraciones pronósticas y terapéuticas que el bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II.

El término de bloqueo AV "completo" tiene limitaciones, ya que con registros prolongados suelen observarse capturas supraventriculares aisladas. El bloqueo AV completo congénito se observa en 1 cada 25.000 nacidos vivos y en el 50% de los casos hay alguna cardiopatía congénita asociada. El bloqueo AV completo adquirido puede ser agudo o crónico.

Los trastornos agudos de la conducción AV ocurren en el 10-20% de los pacientes con IAM. En los casos de fibrosis del sistema de conducción se han descrito 2 enfermedades:

- La enfermedad de Lev, que se presenta en pacientes de edad avanzada y en la cual la fibrosis se localiza en especial en el haz de His o en su bifurcación.

- La enfermedad de Lenegre, que afecta a pacientes algo más jóvenes y tiene una localización más periférica.

La localización más frecuente del bloqueo AV completo es la infrahisiana, que constituye el 70% de los casos, siguiéndole la intrahisiana y siendo poco frecuente la localización nodal. El bloqueo AV completo se localiza en el  nodo AV en la mayoría de los bloqueos congénitos y en el infarto inferior. El bloqueo de tercer grado infrahisiano es la causa más común de bloqueo AV completo en pacientes mayores de 40 años.

Los síntomas que provoca el bloqueo AV completo dependen, fundamentalmente, de la frecuencia del ritmo de escape, del estado de la circulación cerebral y de la actividad que realice el paciente. Así, puede provocar inestabilidad leve, visión borrosa, mareos o síncope y, finalmente, crisis de Stokes-Adams, caracterizadas por pérdida del conocimiento con convulsiones y relajación de esfínteres.

El bloqueo AV completo congénito suele ser asintomático, aunque a veces produce síntomas e, incluso, puede ser causa de muerte súbita, sobre todo en el periodo neonatal. El bloqueo AV completo se caracteriza en el ECG porque las ondas P no se conducen y están disociadas del ritmo ventricular. El ritmo ventricular proviene de algún punto por debajo del bloqueo, suele ser regular y de frecuencia variable, pero muchas veces inferior a 40 lpm.

En el bloqueo AV congénito el QRS suele ser estrecho y la frecuencia de escape suele ser superior a los 40 lpm. Un caso especial de bloqueo AV es el paroxístico, que consiste en la interrupción súbita total y transitoria de la conducción AV, existiendo una conducción normal antes y después de la misma. Con frecuencia, el bloqueo AV paroxístico se asocia a bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II.

 

 

¿Cuál es el tratamiento del bloqueo auriculoventricular?

El tratamiento del bloqueo AV depende, en primer lugar, de su grado. El bloqueo AV de primer grado no precisa tratamiento específico. En los bloqueos AV de segundo y tercer grado, el tratamiento dependerá de si es sintomático y de sus características pronósticas. En los casos que requieren tratamiento, éste consiste en la implantación de un marcapasos para evitar las bradicardias y pausas que se producen.

En todos los casos, la decisión acerca del implante de un marcapasos definitivo está influenciada por diferentes aspectos como el estado físico y mental del paciente, la existencia de cardiopatías asociadas que puedan ser afectadas adversamente por la bradicardia, la intención del paciente de conducir vehículos, la distancia hasta sitios de asistencia médica, el tipo de vida del paciente (por ej., aquellos que viajan a menudo o que viven solos), la necesidad de tratamiento depresor de la conducción y/o del automatismo, la frecuencia y estabilidad de los ritmos de escape, la existencia de patologías asociadas que puedan provocar accidente cerebrovascular si ocurriera una disminución de la perfusión cerebral por bradicardia, y el deseo del paciente y su familia.

Diversas medicaciones taquicardizantes, como atropina e isoproterenol, pueden utilizase en situaciones agudas de bloqueo AV sintomático. Sin embargo, estos fármacos ejercen un efecto transitorio y no están exentos de riesgos, ya que pueden inducir taquiarritmias.

Por lo tanto, en estas situaciones graves, lo ideal es implantar un marcapasos temporal, hasta que se resuelva la causa del bloqueo AV o se decida implantar un marcapasos definitivo. Mientras se prepara la colocación del marcapasos temporal, pueden utilizarse la atropina o el isoproterenol, pero si se dispone de un marcapasos externo transcutáneo, éste es preferible, sobre todo en pacientes con riego de arritmias severas, como son los que tiene un IAM.

Son también indicaciones de marcapasos transitorio todas las situaciones de bloqueo AV sintomático de causa temporal, como son la hiperpotasemia, la intoxicación por fármacos bloqueantes del nodo AV, y el bloqueo AV tras cateterismo o cirugía cardiaca. Si una vez corregido el trastorno, o tras haber pasado el tiempo lógico para la recuperación de la conducción, el bloqueo AV persiste, deberá indicarse la implantación de un marcapasos definitivo.

Como norma general, el marcapasos definitivo está indicado en los pacientes con bloqueo AV completo o con bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II, establecidos o son paroxísticos. El bloque AV de segundo grado tipo Wenckebach habitualmente no requiere marcapasos, excepto que produzca síntomas debido a bradicardia severa o pausas largas.

El modo de estimulación del marcapasos dependerá de la situación. En el bloqueo AV con ritmo sinusal normal, el modo de estimulación de elección es el DDD, o el DDDR en caso de insuficiencia cronotrópica. Dada la mayor facilidad de implantación del VDD, este modo puede ser una opción en el bloqueo AV con ritmo sinusal normal.

En cualquiera de las situaciones, si existe fibrilación auricular crónica, el sensado auricular no es útil, por lo que en estos casos el modo de estimulación debe ser el VVI, o el VVIR si existe insuficiencia cronotrópica. En los pacientes que presentan taquicardia supraventricular paroxística, se puede utilizar un marcapasos con funciones antitaquicardia.

 


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Última actualización el Martes, 27 de Junio de 2017 22:16
 


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