Hay un dicho  popular que dice que el corazón no duele. Sin embargo, cuando leemos información sobre el infarto de miocardio, siempre se destaca el dolor típico que produce. Este dolor y las circunstancias que le rodean suelen tener unas características que permiten diferenciarlo de los dolores de otro origen. En muchos pacientes que sufren un infarto puede encontrarse un factor desencadenante. Las situaciones que aumentan la frecuencia cardíaca, tales como el ejercicio físico, estrés psicológico, infecciones, fiebre, anemia, hipotensión, cirugía, traumatismos, embolia pulmonar, hipoglucemia o taquiarritmias, pueden dar lugar a un aumento de la demanda de oxígeno en el miocardio y conducir a un infarto. Asimismo, aquellos procesos en los que se produce un incremento del tono vasomotor coronario, o un verdadero vasoespasmo, como puede ocurrir por el consumo de vasoconstrictores, anfetaminas o cocaína, o por una reacción alérgica, se puede reducir de forma decisiva el flujo coronario y llevar a un infarto.

En el ámbito clínico, se registra una distribución circadiana bimodal del infarto, la muerte súbita, el ictus y la isquemia miocárdica transitoria, con el pico más amplio del día en las primeras horas de la mañana, después del despertar. Esta distribución parece ser debida a los mayores niveles de catecolaminas y de cortisol séricos y al aumento de la agregabilidad plaquetaria que se observan al principio de la mañana. Los infartos de inicio en las primeras horas de la mañana tienden a ser anatómicamente más amplios. Hay también picos estacionales (invierno) y semanales (lunes) en cuanto a la aparición del infarto. Por otro lado, los pacientes con infarto suelen mostrar uno o más factores de riesgo cardiovascular. Son factores frecuentemente encontrados en pacientes con infarto de miocardio: el tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, edad avanzada, menopausia e historia familiar de EC prematura.

La mayoría de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio tienen antecedentes de molestias torácicas, generalmente sugestivas de angina típica, de presentación transitoria, horas a días antes de que el dolor se vuelva más intenso. Algunos refieren molestias torácicas inespecíficas, dificultad para respirar o debilidad generalizada en las horas o días previos al infarto. En unos pocos, sin embargo, el dolor aparece de forma brusca, sin síntomas premonitorios. Cuando se produce el infarto, los pacientes suelen acudir al médico quejándose de un malestar torácico constante, de intensidad variable de unos casos a otros y, habitualmente, de más de 30 minutos de duración. Con gran frecuencia, el malestar tiene un carácter de opresión o de compresión y algunos pacientes lo refieren como ardor o quemazón. Muchos subrayan que su molestia no es dolor, sino más bien opresión. El dolor típicamente se localiza en el centro del tórax, en la región estenal. A menudo se irradia al hombro y brazo izquierdos, llegando en algunos casos hasta el antebrazo y mano izquierdos. A veces se irradia al cuello, a la mandíbula y/o a la espalda. Menos frecuentemente, el dolor se refiere también en el hombro y brazo derechos. Algunos pacientes refieren dolor en la zona del estómago, lo que es más frecuente cuando el infarto afecta a la cara inferior del corazón. Los pacientes con una historia previa de angina de pecho, cuando sufren un infarto, describen por lo general sus molestias como de tipo semejante a las de la angina, si bien suelen ser más intensas y prolongadas, y con una menor respuesta a la medicación.

Las molestias torácicas secundarias a un infarto se asocian a menudo con sudoración, y muchos enfermos describen claramente el inicio como sudor frío. Los pacientes pueden desarrollar un sudor intenso cuando el infarto se asocia a edema pulmonar. Los infartos inferiores, sobre todo, se acompañan con frecuencia de síntomas gastrointestinales y meteorismo abdominal, náuseas y vómitos. En ocasiones se produce mareo, a veces intenso, e incluso pérdida de consciencia, lo que puede ser secundario a hipotensión, disminución de la frecuencia cardiaca, bloqueos o arritmias. La presencia de palpitaciones debe hacer sospechar una arritmia. En algunos pacientes, principalmente en los de edad avanzada, el infarto puede presentarse con manifestaciones atípicas, como dificultad para respirar, confusión o pérdida de consciencia, antes que dolor torácico como síntoma inicial. La presencia de dolor torácico no es por sí sola un buen factor predictivo para el diagnóstico. Muchos de los episodios de dolor son debidos a angina o a patologías no cardiacas. Por ello, deben investigarse los aspectos característicos del dolor torácico, con lo cual se aumenta la exactitud diagnóstica. El dolor torácico descrito como opresión o quemazón se asocia más frecuentemente con infarto de miocardio, mientras que un dolor punzante, que cambia con la posición del cuerpo, del tórax o de los brazos, o que se reproduce a la palpación, pocas veces se observa en un infarto de miocardio. En algunos estudios, hasta un 25% de los infartos han cursado sin síntomas y se han detectado solo por las alteraciones en el ECG y los análisis. Los pacientes con infartos silentes pueden tener también tendencia a isquemia silente, y el interrogatorio puede no descubrir antecedentes de dolor torácico; esto ocurre con mayor frecuencia en los pacientes diabéticos y en los de edad avanzada.