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Ductus Arterioso Persistente

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Sábado, 23 de Febrero de 2013 12:17

ductus

¿Qué es el ductus arterioso persistente?

El ductus arterioso es un corto segmento arterial del feto que conecta el origen de la arteria pulmonar principal con la aorta por debajo de la arteria subclavia izquierda. Habitualmente, el ductus se cierra en las primeras horas de vida. En los casos en los que persiste, la pared del ductus suele mostrar edema y alteraciones histológicas que hacen pensar que se trata de una anomalía primaria que lleva a que no siga su evolución natural hacia el cierre.

El ductus arterioso persistente tiene una incidencia inferior a 1 por cada 1000 recién nacidos vivos, que es mayor en los niños prematuros. En la mayoría de los casos, el ductus es una anomalía aislada, pero puede acompañar a otras malformaciones congénitas, principalmente a coartación aórtica, comunicación interventricular, estenosis pulmonar y estenosis aórtica.

 

 

¿Cuáles son las consecuencias del ductus arterioso persistente?

En el feto, al tener los pulmones colapsados, pues no respira, la mayor parte del flujo sanguíneo pasa de la arteria pulmonar a la aorta a través del ductus. Cuando el niño comienza a respirar al nacimiento, las resistencias pulmonares descienden bruscamente y el flujo a través del ductus se invierte y la sangre comienza a pasar desde la aorta hacia la pulmonar. Los cambios hemodinámicos que esto puede producir dependen del diámetro del ductus y la diferencia de presión entre la aorta y la pulmonar.

Cuando el flujo a través del ductus es escaso, no se produce sobrecarga hemodinámica y el niño puede evolucionar como un niño normal. Cuando el ductus es amplio, sin embargo, el cortocircuito izquierda-derecha puede ser importante y producir hiperaflujo pulmonar, hipertensión pulmonar y congestión pulmonar.

El hiperaflujo pulmonar da lugar a sobrecarga de volumen de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y aorta ascendente, las cuales se dilatan. El aumento de volumen y presión en la aurícula izquierda puede hacer que el foramen oval se haga incompetente, produciéndose un cortocircuito izquierda-derecha a nivel auricular. La sobrecarga de volumen crónica sobre el lecho vascular pulmonar puede llevar al desarrollo de resistencias fijas y, a la larga, puede disminuir el cortocircuito a través del ductus e, incluso, invertirse si la presión en la arteria pulmonar supera la de la aorta.

 

¿Qué síntomas produce el ductus arterioso persistente?

En la mayoría de los casos, el ductus no es muy grande y no produce síntomas. En estos casos el ductus es diagnosticado al auscultar el soplo característico. En los ductus con cortocircuito izquierda-derecha importante, puede producirse insuficiencia cardiaca en la infancia, a veces incluso en el recién nacido. En estos casos puede encontrarse a un niño con retraso en el desarrollo, que muestra taquipnea, retracción intercostal o subcostal y hepatomegalia.

Si el ductus no produce insuficiencia cardiaca en los 6 primeros meses de vida, es muy raro que lo haga posteriormente. Cuando el ductus se descubre en un niño mayor o en un adulto, suele ser un hallazgo casual en un paciente asintomático.

El soplo del ductus en las primeras semanas de vida suele ser sistólico; sin embargo, a medida que las resistencias pulmonares van disminuyendo y el flujo por el ductus aumentando, el soplo va progresivamente ocupando la diástole y llega a hacerse continuo. Este soplo ha sido calificado como de "maquinaria", debido a su similitud con el ruido continuo de una máquina. A veces se acompaña de frémito.

En los casos de ductus amplio, con igualación de presiones entre la aorta y la pulmonar, el soplo suele ser sólo sistólico. Asimismo, en los casos evolucionados, con hipertensión pulmonar, que generalmente se observa en niños mayores o adultos, puede no haber flujo diastólico por el ductus, y el soplo es solamente sistólico.

El pulso arterial suele ser hiperquinético y amplio cuando el ductus es grande, debido al aumento de la presión arterial diferencial. En los casos evolucionados, el aumento de las resistencias vasculares pulmonares puede invertir el cortocircuito, apareciendo entonces cianosis y acropaquias.

Los ductus grandes, que provocan insuficiencia cardiaca importante en el recién nacido o lactante, pueden producir la muerte a estas edades. La causa de la muerte en los niños mayores y adultos puede ser la insuficiencia cardiaca o endocarditis. En los adultos, además, el ductus puede dilatarse y calcificarse, llegando a romperse en algunas ocasiones.

 

¿Cómo se hace el diagnóstico del ductus arterioso persistente?

ductusEl ECG suele ser normal cuando el ductus es pequeño. Cuando el ductus es grande, el ECG también suele ser normal al nacimiento. Posteriormente, al disminuir las resistencias pulmonares e invertirse el flujo por el ducuts, se produce el hiperaflujo pulmonar y van apareciendo signos de crecimiento de la aurícula izquierda y ventrículo izquierdo. En algunos casos se produce bloqueo de rama izquierda.

El crecimiento de ventrículo derecho se observa al evolucionar el proceso, cuando ya se ha desarrollado hipertensión pulmonar, encontrándose entonces signos de crecimiento biventricular. En las fases avanzadas también se produce crecimiento de aurícula derecha. Algunos pacientes presentan taquiarritmias supraventriculares, sobre todo fibrilación auricular.

La radiografía de tórax muestra la dilatación de las cavidades izquierdas y de la aorta. Según la severidad del cortocircuito izquierda-derecha, los signos de hiperaflujo pulmonar variarán de unos casos a otros. Algunos pacientes desarrollan edema pulmonar. En los casos evolucionados, pueden encontrarse signos de hipertensión pulmonar arterial.

El ecocardiograma es la técnica más útil para el diagnóstico del ductus. Habitualmente es posible visualizarlo y conocer su tamaño. Suele verse como un pequeño conducto que conecta la aorta por debajo de la subclavia izquierda a la porción distal del tronco pulmonar, inmediatamente por encima de la rama pulmonar izquierda.

Los ductus muy estrechos pueden no apreciarse, pero en estos casos suele detectarse un flujo turbulento típico con el Doppler. El Doppler color permite observar un flujo turbulento en la arteria pulmonar, que con el Doppler continuo se suele mostrar como una curva de alta velocidad, que habitualmente es continua y con su pico máximo en la sístole. A partir de esta velocidad puede calcularse el gradiente entre la aorta y la pulmonar aplicando la fórmula modificada de Bernouilli.

Si se desarrolla hipertensión pulmonar, el flujo izquierda-derecha disminuye y puede apreciarse sólo durante la sístole; en esta situación también es posible que el flujo diastólico se invierta y sea derecha-izquierda, y en los casos extremos es posible que no se detecte flujo a través del ductus o que éste sea todo invertido.

El cálculo del cociente entre el flujo pulmonar y el sistémico (Qp/Qs) en el ductus es muy dificil al ser un cortocircuito extracardiaco y no poderse aplicar de una forma fiable la ecuación de continuidad. En presencia de un ductus grande es habitual detectar con el Doppler un flujo izquierda-derecha, habitualmente ligero, a través del foramen oval.

Otras técnicas de imagen, como la tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear y los estudios isotópicos también son útiles para el diagnóstico del ductus, sus consecuencias y las cardiopatías asociadas. Con las actuales técnicas de cine con tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear pueden también obtenerse los datos hemodinámicos. La angiocardiografía isotópica no es tan útil para detectar y cuantificar los cortocircuitos extracardiacos como los intracardiacos.

En todo caso, estas técnicas son poco utilizadas en el estudio de las cardiopatías congénitas, ya que son más caras y más incómodas para el paciente que el ecocardiograma, con el cual la información obtenida suele ser suficiente para el diagnóstico, valoración y seguimiento de las mismas.

El cateterismo cardiaco rara vez se realiza en el ductus, ya que suele bastar con la información del ecocardiograma. Sólo está indicado cuando existen dudas diagnósticas o si hay otros defectos que lo requieren.

 

 

¿Cuál es el tratamiento del ductus arterioso persistente?

ductusEl tratamiento inicial de un niño con ductus e insuficiencia cardiaca debe incluir la administración de diuréticos y digoxina. Debe realizarse la profilaxis de la endocarditis infecciosa en todos los casos que esté indicada.

El tratamiento de elección es el cierre quirúrgico del ductus, que puede realizarse a cualquier edad, incluso en el recién nacido, ya que la técnica tiene una baja incidencia de complicaciones y muerte. Dado esto, incluso se recomienda la ligadura de los ductus pequeños, aunque no produzcan alteraciones hemodinámicas significativas. Algunos autores, sin embargo, prefieren evitar la cirugía en los ductus con cortocircuito insignificante.

El cierre percutáneo del ductus ha evolucionado en los últimos; se realiza utilizando membranas o paraguas colocados a través de un catéter. Sin embargo, esta técnica también tiene sus riesgos, como el embolismo del aparato y los problemas derivados del cateterismo, además de que puede ser inefectiva en ductus grandes, y no es aplicable en niños muy pequeños, generalmente de 5 Kg de peso o menos, por el pequeño tamaño de los dispositivos necesarios.

Tanto la cirugía como el cierre con catéter son efectivos, consiguiéndose eliminar el flujo en la mayoría de los casos. En algunos pacientes queda un cortocircuito residual, que suele ser ligero. Más recientemente se ha introducido el cierre del ductus mediante toracoscopia.

Si se produce endarteritis del ductus, el tratamiento es el mismo que el de la endocarditis infecciosa. En estos casos, debe retrasarse el cierre del ductus varios meses después de la curación de la infección, ya que el ductus puede permanecer edematoso y friable durante algún tiempo.

 



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Última actualización el Jueves, 22 de Junio de 2017 11:18
 


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