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Tratamiento de la angina de pecho

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Martes, 17 de Febrero de 2015 13:14

anginaEl tratamiento de la angina de pecho se resume en:

  • Modificación del estilo de vida: abandono del tabaco, dieta cardiosaludable y ejercicio físico.
  • Tratamiento de los factores de riesgo: obesidad, hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes.
  • Educación del paciente.
  • Medicamentos: aspirina, nitroglicerina, betabloqueantes, etc.
  • Angioplastia o cirugía cuando la medicación no es suficiente.

 

La angina de pecho

Básicamente, la angina de pecho es el dolor o molestia que se produce en el tórax a consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo por las arterias coronarias. Este dolor es a menudo descrito como presión, opresión, pesadez, estrangulanción, constricción o ardor. La falta de aliento y otros síntomas, tales como fatiga, debilidad, náuseas o inquietud, pueden acompañar a la angina. A veces, la falta de aire es el único síntoma y puede ser difícil de diferenciar de otras causas de falta de aliento (como la enfermedad broncopulmonar).

Lo más habitual es que el dolor de la angina se localice cerca del esternón, pero se puede sentir en cualquier lugar desde la zona del estómago hasta el cuello, la mandíbula o los dientes, entre los omóplatos o en cualquiera de los brazos hasta las muñecas y los dedos. La duración del dolor de la angina suele ser breve, no más de 10 minutos en la mayoría de los casos. Con frecuencia la angina se produce con el ejercicio o el estrés emocional; a veces con el frío o las comidas pesadas.

La causa más frecuente de la angina de pecho es la obstrucción de las arterias coronarias por placas de ateromatosis. La prevalencia de la angina debida a lesiones coronarias aumenta con la edad y es más frecuente en los varones. Las tendencias temporales sugieren una disminución en la tasa anual de mortalidad en las personas con angina, probablemente debido a las mejoras en los tratamientos de la enfermedad coronaria. Las medidas terapéuticas a aplicar en un paciente con angina varían según su situación. En los pacientes con menos síntomas y sin datos de riesgo, el tratamiento puede ser solo con medicación.

Sin embargo, en los pacientes considerados de alto riesgo, como son aquellos con más episodios y mayor severidad de la angina, y los que presentan importantes alteraciones en el electrocardiograma, depresión de la contracción del ventrículo izquierdo o alteración en la respuesta a la prueba de esfuerzo u otro test de estrés (como ecografía, gammagrafía o resonancia), el tratamiento debe ser más agresivo, previa realización de un cateterismo cardiaco, con la intención de conocer la anatomía coronaria y valorar la posibilidad de angioplastia o cirugía.

El objetivo del manejo de la angina de pecho es reducir los síntomas y mejorar el pronóstico. El tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria abarca la modificación del estilo de vida, el control de los factores de riesgo, la terapia farmacológica y la educación del paciente. En las modificaciones en el estilo de vida es muy importante el abandono del tabaco, la dieta cardiosaludable y el ejercicio físico.

http://webdelcorazon.com/index.php/tabaco.html

http://webdelcorazon.com/index.php/alimentacion.html

http://webdelcorazon.com/index.php/deporte.html

 

 

Tratamiento de los factores de riesgo

anginaSe recomienda el tratamiento estricto de la obesidad, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y la diabetes. La pérdida de peso debe intentarse mediante dieta y apoyo psicológico; si no es suficiente, pueden utilizarse los fármacos antiobesidad de menor riesgo. La hipercolesterolemia, además de la dieta, suele requerir el tratamiento farmacológico, generalmente con una estatina, con la intención de reducir el LDL por debajo de los 100 mg/dl, aunque en algunas guías se recomienda que sea inferior a 70 mg/dl. La presión aterial debe ser inferior a 140/90 mm Hg. Por último, los pacientes diabéticos deben tener una hemoglobina glicosilada inferior al 7%.

http://webdelcorazon.com/index.php/obesity.html

http://webdelcorazon.com/index.php/hiperlipemia.html

http://webdelcorazon.com/index.php/hipertension-arterial.html

http://webdelcorazon.com/index.php/diabety.html

 

Actividad sexual

La actividad sexual es un problema importante que preocupa a las personas con angina de pecho. La actividad sexual se asocia con una carga de ejercicio significativa, que puede hacer que la respuesta de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sea mayor de lo esperado, por lo que puede así desencadenar isquemia. La nitroglicerina antes de la relación sexual puede ser útil como antes de otras actividades físicas.

Los pacientes con angina leve y los que han sido sometidos a revascularización coronaria eficaz generalmente no necesitan evaluación específica antes de reanudar la actividad sexual. Los pacientes con enfermedades del corazón más sintomáticas, incluyendo angina moderada, deben ser sometidos a una prueba de esfuerzo como medio para evaluar el riesgo. La práctica de ejercicio físico regularmente puede ser útil para mejorar la capacidad de esfuerzo y reducir el consumo de oxígeno del miocardio durante la actividad sexual.

La disfunción eréctil se asocia con factores de riesgo cardíaco y es más frecuente en pacientes con enfermedad coronaria. El denominador común entre la disfunción eréctil y la enfermedad coronaria es la disfunción endotelial, y la medicación antihipertensiva, en particular betabloqueantes y tiazidas, aumenta el riesgo de disfunción eréctil.

La función sexual puede mejorar con los hábitos de vida cardiosaludables, incluyendo la pérdida de peso, la práctica de ejercicio y el abandono del tabaco. El tratamiento con estatinas también puede ayudar, pero con frecuencia se requiere un tratamiento farmacológico específico con inhibidores de la fosfodiesterasa, como el sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo. Son fármacos eficaces, seguros y bien tolerados en hombres con angina estable.

http://webdelcorazon.com/index.php/otras-categorias/enfermedades/457-disfuncion-sexual-en-las-cardiopatias.html

http://webdelcorazon.com/index.php/otras-categorias/enfermedades/466-actividad-sexual-en-el-cardiopata.html

 

Medicamentos para la angina

anginaLos nitratos son los fármacos más antiguos utilizados para el tratamiento de la angina de pecho. Son fármacos vasodilatadores que han demotrado a lo largo de la historia que son muy efectivos para aliviar el dolor de la angina. El hecho más destacado lo contituye el alivio rápido del dolor anginoso por la nitroglicerina sublingual. La administración crónica de nitratos puede hacerse en forma de comprimidos o a través de parches cutáneos. Son fármacos efectivos y seguros; sus efectos secundarios más frecuentes son el dolor de cabeza y la hipotensión. Tienen el inconveniente de que producen tolerancia, es decir, que pierden su efecto cuando se administran de forma continuada, lo que obliga a dejar al paciente sin el nitrato durante unas 6 horas, para que se recupere su acción en la siguiente dosis.

Los betabloqueantes actúan directamente sobre el corazón reduciendo la frecuencia cardíaca, la contractilidad y las arritmias. Además, pueden aumentar la perfusión de las zonas isquémicas por la prolongación de la diástole y el aumento de la resistencia vascular en áreas no isquémicas. En algunos estudios, los betabloqueantes lograron reducir del riesgo de muerte en pacientes con enfermedad coronaria. Los betabloqueantes son claramente eficaces para controlar la angina inducida por el ejercicio, mejorar la capacidad de esfuerzo y limitar los episodios isquémicos tanto sintomáticos como asintomáticos. Muchos estudios sugieren que los betabloqueantes pueden ser la primera línea de tratamiento antianginoso en pacientes con enfermedad coronaria, siempre que no existan contraindicaciones.

Los antagonistas del calcio actúan principalmente mediante vasodilatación y reducción de la resistencia vascular periférica. Se trata de un grupo heterogéneo de fármacos que químicamente se clasifican en dihidropiridinas y no-dihidropiridinas. Su propiedad farmacológica común es la inhibición selectiva de la apertura del canal L en el músculo liso vascular y en el miocardio. Los dos tipos de antagonistas del calcio actuán en diferentes sitios de unión en los poros de los canales de calcio, haciendo que las dihidropiridinas (como amlodipino, nifedipino y felodipino) tengan mayor selectividad vascular (son más vasodilatadoras), mientras que las no-dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem), en virtud de su mayor efecto sobre el corazón, tienden a reducir la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica.

Además de los fármacos antianginosos citados, que son los más clásicos, hay un arsenal de medicamentos que han demostrado ser útiles en el tratamiento del dolor anginoso.

  • La molsidomina es un medicamento que ha sido empleado desde hace ya algunos años como antianginoso; actúa de forma similar a los nitratos, pero tiene menos efectos secundarios y no produce tolerancia, aunque ha sido menos estudiada y, por ello, menos utilizada.
  • La trimetazidina es un modulador metabólico anti-isquémico con la eficacia antianginosa similar a la del propranolol.
  • La ranolazina es un inhibidor selectivo de la corriente tardía de sodio con propiedades ant-isquémicas y metabólicas; reduce la angina y aumenta la capacidad de ejercicio sin cambios en la frecuencia cardiaca o en la presión arterial.
  • La ivabradina es un agente que actuá mediante la inhibición selectiva del nodo sinusal, lo que disminuye la frecuencia cardiaca y la demanda miocárdica de oxígeno, sin efecto sobre la contracción cardiaca o la presión arterial.
  • El nicorandil es un derivado del nitrato de nicotinamida que puede ser utilizado para el tratamiento y la prevención a largo plazo de la angina de pecho, y puede añadirse a los betabloqueantes y calcioantagonistas.

 

 

Estrategia de tratamiento

En los pacientes con episodios de angina poco frecuentes y de escasa intensidad y duración, puede ser suficiente con el uso de nitroglicerina sublingual cuando tengan el episodio de dolor torácico. Si los episodios anginosos son más frecuentes o de mayor entidad, se recomienda la administración crónica de un betabloqueante. Además, todos los pacientes deben recibir un antiagregante plaquetario, generalmente aspirina a dosis baja (100 mg/día). Si hay contraindicación o no se tolera el betabloqueante, se puede utilizar diltiazem o verapamil en su lugar. En pacientes con bradicardia previa, es preferible evitar los betabloqueantes, el diltiazem y el verapamil, y utilizar una dihidropiridina. Si es preciso, se pueden asociar los betabloqueantes con las dihidropiridinas. No se aconseja asociar un betabloqueante con diltiazem o verapamil, dado que esta asociación puede provocar bradicardia severa, bloqueo cardiaco o insuficiencia cardiaca. Cuando todo esto falla, se recomienda introducir los nitratos de larga acción, ivabradina, ranolazina, trimetazidina y/o nicorandil.

 

Tratamiento invasivo

anginaLos pacientes con angina importante, que no se controlan bien con los fármacos antianginosos, y aquellos que muestran datos de alto riesgo en las exploraciones, deben ser sometidos a coronariografía para valorar la necesidad de un tratamiento invasivo, percutáneo o quirúrgico. Los avances en las técnicas, equipos, stents y en la terapia adyuvante han establecido el intervencionismo coronario percutáneo como un procedimiento de rutina y seguro en pacientes con enfermedad coronaria. El riesgo de muerte asociado con el procedimiento en inferior al 0,5% y sus beneficios han sido demostrados en múltiples estudios. La decisión para revascularizar a un paciente se basa en la presencia de estrecheces en las arterias coronarias (generalmente que obstruyan el 70% o más de la luz arterial), la cantidad de isquemia relacionada y el beneficio esperado para el pronóstico y los síntomas. Hay muchos factores clínicos, anatómicos y técnicos que se deben tener en cuenta antes de proceder a la revascularización. Dado el gran número de posibles combinaciones, es difícil hacer recomendaciones absolutas.

En los pacientes de menor riesgo, que son aquellos con lesiones coronarias menos importantes, es posible que, tras el cateterismo cardiaco, no se indique la revascularización y se aconseje continuar con el tratamiento farmacológico. Las medidas deben ser conservadores al tomar una decisión sobre la revascularización en ciertas situaciones, especialmente en el caso de la presencia de otras enfermedades importantes, en lesiones coronarias con anatomía difícil de solucionar, en pacientes poco sintomáticos o en aquellos que no presentan una isquemia muy extensa. Cuando el tratamiento farmacológico ha fracasado y los pacientes permanecen sintomáticos, o cuando el riesgo isquémico parece importante, las diferentes opciones deben ser discutidas, valorándose la posibilidad de un refuerzo de la medicación u optar por una forma de revascularización.

En la mayoría de los casos, los pacientes que no se controlan con los medicamentos o aquellos considerados de mayor riesgo, son sometidos a revascularización. La decisión de realizar angioplastia o cirugía depende de las lesiones coronarias y la situación clínica del paciente. En caso de lesiones coronarias que pueden ser fácilmente dilatadas, o si el paciente es de alto riesgo para cirugía, se recomienda la realización del procedimiento percutáneo, en el cual se suele implantar uno o más stent coronarios. Si las lesiones coronarias no son suceptibles de angioplastia, el paciente debe ser sometido a cirugía cardiaca mediante by-pass coronario, preferiblemente utilizando puentes arteriales (arteria mamaria y radial sobre todo).

La efectividad del intervencionismo coronario percutáneo y de la cirugía coronaria está fuera de dudas, pero tienen unos riesgos, por lo que, a veces, hay que optar por una actitud conservadora. Las complicaciones más importantes del intervencionismo coronario percutáneo son: el infarto de miocardio periprocedimiento, el accidente cerebrovascular y la trombosis del stent o restenosis tardía (muy reducida tras la introducción de la segunda generación de stent). Las complicaciones más importantes de la cirugía coronaria son: la infección de la herida quirúrgica, la hospitalización prolongada, la tormentosa rehabilitación de algunos pacientes y la disfunción cognitiva. Las ventajas principales de la revascularización (percutánea o quirúrgica) incluyen: el mejor alivio de los síntomas, la reducción de la mortalidad, los requerimientos de menos fármacos, la menor necesidad de visitas al hospital y la mejor calidad de vida.

 



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Última actualización el Jueves, 22 de Diciembre de 2016 00:52
 


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