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Diagnóstico del Infarto

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Sábado, 13 de Abril de 2013 10:20

infartoEn los pacientes que acuden a un hospital por dolor torácico, lo primero que nos orienta hacia la sospecha de un infarto agudo de miocardio son las características del dolor. El dolor del infarto de miocardio suele tener un carácter de opresión o de compresión y algunos pacientes lo refieren como ardor o quemazón, y típicamente se localiza en el centro del tórax, en la región estenal.

Los pacientes con dolor torácico deben ser sometidos a una exploración física, determinaciones analíticas específicas y a la realización de un electrocardiograma (ECG). Con los datos obtenidos a partir de estas exploraciones suele ser suficiente para el diagnóstico del infarto de miocardio. En algunos pacientes es necesario realizar otras pruebas para confirmar o completar el diagnóstico.

La exploración física en el infarto de miocardio es con frecuencia normal o muestra escasos signos. El pulso arterial puede ser normal, pero con frecuencia está algo acelerado. En ocasiones es lento, principalmente en los infartos de la cara inferior. A veces el pulso es de amplitud disminuida, lo que sugiere bajo gasto, aunque en los pacientes de edad avanzada, que suelen tener unas arterias más rígidas y menos distensibles, el pulso puede parecer normal en presencia de un gasto reducido.

La tensión arterial es frecuentemente normal, pero puede estar aumentada, lo que ocurre generalmente en pacientes previamente hipertensos o en los que presentan una importante reacción adrenérgica. En otros casos existe hipotensión. Una presión sistólica inferior a los 90 mm Hg puede significar un infarto de miocardio anterior extenso con shock secundario a un descenso severo de la contractilidad, con la consecuente reducción del gasto cardiaco. La hipotensión se ve con frecuencia en pacientes con infartos de la cara inferior, que no suelen tener contractilidad deprimida, pero en estos casos habitualmente responde a la administración de volumen.

La presión venosa yugular es por lo general baja o normal, pero puede encontrarse elevada cuando el infarto de miocardio afecta al ventrículo derecho o en caso de insuficiencia cardiaca derecha previa.

La auscultación cardiaca puede ser normal. En ocasiones se oyen  soplos cardíacos, los cuales pueden ser permanentes o transitorios; estos últimos son los relacionados con insuficiencia mitral debida a disfunción isquémica del músculo papilar. Es frecuente auscultar un 4ºR, debido a la disminución de la distensibilidad diastólica ventricular. A veces se oye un 3ºR, lo que sugiere disfunción sistólica. Ocasionalmente se oye un roce pericárdico, muchas veces transitorio, y que es más frecuente en los infartos «transmurales», o con onda Q, que en los «subendocárdicos», o sin onda Q.

 

 

La presencia de dificultad respiratoria y taquipnea pueden sugerir la existencia de insuficiencia cardiaca. La auscultación pulmonar es normal en el infarto de miocardio no complicado, pero puede mostrar crepitantes si existe edema pulmonar.

infartoEl ECG habitualmente muestra alteraciones agudas de la repolarización. Sin embargo, ocasionalmente el ECG es normal. La alteración más típica del infarto de miocardio es la elevación aguda del segmento ST, la cual tiene un elevado valor diagnóstico de infarto.

En ocasiones se encuentra depresión del segmento ST y/o anomalías de la onda T compatibles con isquemia, pero la probabilidad de infarto de miocardio en estos casos es más baja.

La adición de derivaciones del ECG de hemitórax derecho y posteriores puede mejorar los datos diagnósticos al detectar infartos ventriculares derechos y posteriores, respectivamente. La elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas también sugiere infarto de ventrículo derecho.

A menudo se observan depresiones recíprocas del segmento ST en las derivaciones ECG que corresponden a la pared contralateral al infarto de miocardio. Así, una elevación del ST en las derivaciones inferiores puede acompañarse de depresión del mismo en área precordial. Los infartos inferiores acompañados de depresión del segmento ST precordial son anatómicamente mayores que los que carecen de estos cambios del segmento ST, dando lugar a con más frecuencia a disfunción ventricular y a un curso más complicado.

El infarto de miocardio asociado con elevación del segmento ST suele estar relacionado con la evolución de nuevas ondas Q patológicas en la misma distribución, que, a su vez, dependerán del trayecto anatómico de la arteria relacionada con el infarto. La elevación del ST y posterior aparición de ondas Q en precordiales anteriores sugiere la oclusión de la descendente anterior, en derivaciones laterales la oclusión de la circunfleja, y en derivaciones inferiores la oclusión de la coronaria derecha.

Los infartos de miocardio asociados con depresión del segmento ST y/o inversión de la onda T no suelen ir acompañados del desarrollo final de ondas Q. La distinción entre infarto con onda Q y sin onda Q tiene importancia pronóstica. Los infartos con onda Q eran denominados antes «transmurales», mientras que los sin onda Q se denominaban «no transmurales» o «subendocárdicos», pero esta distinción es imprecisa, ya que el infarto en la zona subendocárdica no se observa más que en la mitad de los pacientes con alteraciones del segmento ST y la onda T.

Los infartos con onda Q son anatómicamente más amplios, lo que da lugar a más disfunción ventricular y porcentajes más elevados de mortalidad hospitalana, mientras que los sin onda Q son infartos incompletos, con elevada incidencia de isquemia recidivante, reinfarto y muerte tardía, de manera que la mortalidad al año para los infartos con onda Q y sin onda Q son comparables.

Algunos pacientes con infarto de miocardio desarrollan un bloqueo de rama, lo que suele indicar un infarto de miocardio anterior extenso y, por lo tanto, un peor pronóstico. Otros pacientes muestran bloqueo AV, que puede ser de grado variable; el bloqueo AV competo asociado al infarto de miocardio inferior suele ser transitorio, mientras que el asociado al infarto de miocardio anterior es con frecuencia permanente o, tras recuperarse inicialmente, reaparece con frecuencia tiempo después. Los pacientes con ECG normal o alteraciones inespecíficas presentan, en general, infartos más pequeños y menor riesgo de complicaciones.

Existen diversos marcadores serológicos de necrosis miocárdica para el diagnóstico de un infarto de miocardio reciente o en evolución. La creatincinasa (CK) del suero y la isoenzima predominantemente específica del miocardio (CK‑MB) han sido las pruebas serológicas más ampliamente utilizadas para el diagnóstico del infarto de miocardio.

La CK total puede incrementarse por liberación del músculo esquelético. La CK-MB es más específica para el diagnóstico del infarto de miocardio, pero esta especificidad no llega al 100% y se dan elevaciones falsamente positivas cuando este enzima se libera en grandes cantidades del músculo esquelético, como en la rabdomiolisis, polimiositis, distrofia muscular y tras ejercicio físico intenso, y cuando disminuye su eliminación, como ocurre en el hipotiroidismo y en la insuficiencia renal.

La CK y CK-MB deben ser determinadas cada 6-8 horas durante las primeras 24 horas de la presentación de un presunto infarto. Ambos enzimas pueden proporcionar una estimación del tamaño del infarto de miocardio. En casos de resultados de CK ambiguos, o cuando la consulta se hace después de las primeras 24-48 horas, cuando la CK puede haberse normalizado, es útil la medición de la lactato deshidrogenasa (LDH) y sus isozimas.

Mientras que el nivel de CK‑MB alcanza un máximo hacia las 24 horas, si no hay reperfusión, la liberación de LDH es más lenta, y por lo general alcanza su cénit a los 2 a 3 días del inicio. La medición de CK total, CK‑MB y su índice relativo (CK‑MB como porcentaje de CK total) se consideraba la prueba de elección para la detección de un infarto de miocardio. Los análisis tanto de las isoformas MB como MM pueden permitir una detección más precoz de la necrosis miocárdica.

 


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Las isoformas de las troponinas T e I específicas del miocardio han desplazado a las enzimas cardiacas como marcadores serológicos de elección en el diagnóstico del infarto de miocardio. Estas son excelentes indicadores para distinguir la lesión del músculo cardíaco de la esquelética.

Las troponinas pueden aparecer en el suero ya a las 3 horas del inicio del infarto de miocardio y mantenerse elevadas durante 130 horas. Se ha señalado una sensibilidad diagnóstica del 98% para el ensayo de las troponinas cuando se aplica al estudio de pacientes hasta los 5 días que siguen al inicio de los síntomas. Aunque juegan un papel especial en el diagnóstico de infartos recientes, son menos sensibles en caso de reinfarto precoz.

La mioglobina es otro marcador serológico que puede ser útil en la detección del infarto de miocardio. Los niveles de mioglobina se elevan rápidamente tras el infarto, encontrándose frecuentemente un valor elevado una hora después del inicio de los síntomas.

Casi todos los pacientes presentan un nivel de mioglobina elevado a las 3 horas, pero se suele normalizar a las 24‑36 horas. Este rápido aclaramiento de la mioglobina del suero puede ser de ayuda para el diagnóstico de reinfarto y extensión del infarto. Desgraciadamente, la mioglobina no es específica del corazón, y un nivel elevado puede ser indicativo de traumatismo de músculo esquelético, insuficiencia renal o shock.

infartoLa ecocardiografía permite detectar las alteraciones de la motilidad parietal del ventrículo izquierdo que se producen al iniciarse un infarto de miocardio. En pacientes con dolor torácico y un ECG no diagnóstico, la ecocardiografía representa un procedimiento sensible que ayuda a confirmar el diagnóstico de infarto. La zona del infarto de miocardio puede observarse hipoquinética, aquinética o disquinética.

Los mayores inconvenientes del ecocardiograma son la dificultad para estudiar la motilidad parietal cuando existe mala ventana ecogénica, la dificultad de apreciar alteraciones en los infartos de miocardio pequeños y la imposibilidad de asegurar si las anomalías de la contractilidad regional son recientes o antiguas.

La ecocardiografía es claramente la modalidad de imagen más fácilmente accesible, portátil y eficaz para la evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha de infarto de miocardio. Sin embargo, no precisa ser aplicada de forma rutinaria cuando el diagnóstico de infarto de miocardio es evidente, siendo su mayor  utilidad la valoración de pacientes con signos clínicos y  ECG ambiguos, por lo general antes de que se disponga de los resultados serológicos.

La imagen con radionúclidos también puede ser empleada para el diagnóstico del infarto de miocardio. La captación de tecnecio‑99m sestamibi o talio‑201 por el miocardio depende de una adecuada perfusión regional y de la presencia de tejido viable. Como resultado de ello, en el marco de un dolor torácico agudo de etiología no aclarada, un «barrido de perfusión» miocárdica puede ayudar a establecer el diagnóstico de infarto de miocardio.

El tecnecio‑99m sestamibi es retenido por el miocardio en proporción a su flujo sanguíneo, con una redistribución mínima o nula, lo que proporciona una «instantánea en el tiempo» del flujo sanguíneo coronario. La imagen de perfusión miocárdica con talio‑201 ya no se utiliza con tanta frecuencia en casos de infarto. Sin embargo, ambos radiofármacos pueden proporcionar información valiosa en relación con el tamaño del infarto y el pronóstico definitivo.

La gammagrafía con los citados radiofármacos muestra el área del infarto de miocardio como una zona fría, que no capta el isótopo. Por el contrario, la imagen localizadora del infarto de miocardio con pirofosfato de Tc‑99m y anticuerpos antimiosina marcados con I-111 se basa más en la demostración del miocardio necrótico que del viable. Con estas técnicas la zona del infarto de miocardio se muestra como un área caliente, que capta el isótopo.

Las técnicas isotópicas tienen el inconveniente de que son más engorrosas, más caras y pueden no detectar los infartos pequeños. Además, la presencia de una cicatriz preexistente puede producir imágenes falsamente positivas o equívocas.

La resonancia magnética nuclear (RMN) se ha convertido en una valiosa técnica para la evaluación de varios trastornos cardiovasculares. La técnicas más modernas de RMN, con o sin realce con contraste, son útiles para diferenciar el miocardio normal del necrótico. El miocardio infartado aparece más brillante que el normal. Las alteraciones de la motilidad pueden ser apreciadas con el cine de RMN, con el cual puede también estudiarse la viabilidad miocárdica. El principal inconveniente de la RMN es su alto coste, por lo que rara vez se aplica para el diagnóstico del infarto de miocardio.

 



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Última actualización el Miércoles, 14 de Junio de 2017 21:43
 


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