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Angina Inestable

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Domingo, 17 de Marzo de 2013 00:33

angina¿Qué es la angina inestable?

La angina inestable se define como un agravamiento de la intensidad, frecuencia o duración de los episodios de ángor. La angina inestable se inicia por la fisura o rotura de una placa de ateroma, la cual induce agregación plaquetaria y vasoconstricción coronaria, con la consecuente reducción del flujo sanguíneo al miocardio.

En el 15% de los casos, la angina inestable evoluciona hacia infarto agudo de miocardio y la mortalidad en el primer año tras el diagnóstico es del 10%, lo que obliga a detectar a aquellos pacientes de mayor riesgo, para poder someterlos a procedimientos que permitan reducir la incidencia de complicaciones y prolongar la supervivencia.

Se han definido 4 formas de presentación de la angina inestable: 1) angina de reposo; 2) angina de reciente comienzo, que es cuando el cuadro lleva menos de 1 mes, aunque algunos autores lo consideran hasta 2 meses; 3) angina progresiva, que es cuando una angina previa se hace mas intensa, prolongada o frecuente; y 4) angina postinfarto.

La angina variante o de Prinzmetal se suele presentar en reposo y muchas veces es considerada como angina inestable; sin embargo, las alteraciones fisiopatológicas que la producen son diferentes de la angina inestable verdadera, por lo que la mayoría de los autores la consideran fuera de esta categoría.

 

¿Cuáles son los factores pronósticos en la angina inestable?

Se han descrito diversos factores pronósticos en la angina inestable derivados de la historia clínica y de las exploraciones complementarias. Estos factores pronósticos son los que condicionarán la actitud terapéutica a tomar.

Las características clínicas del dolor anginoso se han relacionado con el pronóstico. En general, cuanto más severos son los episodios de angina peor es el pronóstico. Así, se han relacionado con una mala evolución las crisis de angina que han aumentado de frecuencia en la última semana, la presentación de un episodio de más de 20 minutos de duración, la evolución desde una angina de esfuerzo hasta hacerse de reposo, la aparición de los síntomas por la noche y la disminución significativa del esfuerzo o estrés necesario para provocar la angina.

De los diferentes tipos de angina inestable, el ángor post-infarto parece ser el de mayor riesgo. También se ha observado un peor pronóstico en los pacientes que no recibían tratamiento con betabloqueantes o antagonistas del calcio antes de la hospitalización. La presencia de equivalentes anginosos, tales como disnea y astenia de esfuerzo, que generalmente indican la existencia de enfermedad coronaria severa y/o disfunción ventricular, también sugieren un peor pronóstico. La presencia de una insuficiencia cardiaca franca es el factor de la historia clínica que más se relaciona con un acortamiento de la supervivencia.

anginaLa existencia de anomalías en el ECG se relaciona con la extensión de la enfermedad coronaria y tiene valor pronóstico independiente de supervivencia. La observación de cambios transitorios de la repolarización se relaciona con un peor pronóstico a corto y largo plazo.

La detección de descenso transitorio de ST en dos o más derivaciones del ECG durante el episodio de angina, sugiere la existencia de una importante cantidad de miocardio en riesgo y aumenta la probabilidad de aparición de episodios clínicos adversos, tales como infarto agudo de miocardio o muerte. Asimismo, la elevación transitoria del ST también se relaciona con una mayor incidencia de infarto agudo de miocardio y muerte, tanto precoz como en el primer año tras el episodio agudo.

Aunque la inversión transitoria de la onda T ha sido puesta en duda como predictor pronóstico, en la mayoría de los estudios se relaciona con una aumentada incidencia de infarto agudo de miocardio y muerte. De especial riesgo son los pacientes en los que se produce una negativización extensa de la onda T en las derivaciones precordiales, ya que esto se suele asociar a una estenosis severa proximal de la arteria coronaria descendente anterior.

Diversas determinaciones bioquímicas han sido relacionadas con el pronóstico de los pacientes con angina inestable. La elevación de las troponinas cardiacas es un marcador sensible y específico de necrosis miocárdica, pero una mínima elevación puede observarse en la angina inestable y se relaciona con peor pronóstico.

Por otro lado, los marcadores de inflamación, como la leucocitosis, aumento de la VSG y proteína C reactiva también se pueden encontrar en la angina inestable y se asocian a un mayor riesgo de complicaciones. Por último, los marcadores bioquímicos de activación de la coagulación también se han relacionado con un peor pronóstico. En concreto, el riesgo de eventos adversos es mayor en los pacientes con angina inestable que presentan una escasa actividad fibrinolítica plasmática o niveles elevados del inhibidor del activador del plasminógeno o de fibrinógeno.

 

 

Si no existen datos de mal pronóstico en la historia clínica o en el ECG, una vez estabilizado el paciente, habitualmente se indica una prueba de esfuerzo para obtener nuevos marcadores de riesgo. Existe una serie de parámetros de la prueba de esfuerzo que se asocian a una mayor incidencia de eventos isquémicos y a una mayor severidad de la enfermedad coronaria.

Los más destacados son: la angina severa durante el esfuerzo, la hipotensión o ausencia de ascenso de la tensión arterial con el ejercicio, la incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce o de llegar a 6,5 METS, positividad clínica o eléctrica a una frecuencia cardíaca menor de 120 lpm o a una capacidad funcional menor de 6,5 METS, descenso del ST de 0,2 mV o más, persistencia del descenso del ST durante más de 5 minutos en la fase postejercicio, ascenso del ST y la aparición de taquicardia ventricular con el esfuerzo. Los pacientes en los que la prueba de esfuerzo muestra signos de alto riesgo suelen presentar enfermedad coronaria severa y tienen un mal pronóstico, por lo que está indicada la realización de  una coronariografía.

El ecocardiograma-Doppler en reposo permite estudiar la contractilidad regional y global, y las funciones diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo. El factor pronóstico más importante detectado en el ecocardiograma de reposo es la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo; la mortalidad de los pacientes con angina inestable es mayor cuanto menor es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

También se han relacionado con un peor pronóstico la presencia de alteraciones múltiples de la contractilidad segmentaria y la insuficiencia mitral importante. Son factores de mal pronóstico en el ecocardiograma de estrés: la depresión de la contractilidad global, la afectación de más de 4 segmentos, la afectación isquémica de áreas remotas, el índice de motilidad elevado y el tiempo libre de isquemia reducido.

La mayoría de los pacientes con angina inestable son sometidos a coronariografía, la cual permite conocer la extensión y severidad de la enfermedad coronaria. La ventriculografía permite estudiar el tamaño y las funciones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, y valorar la presencia de insuficiencia mitral secundaria a disfunción isquémica de un músculo papilar.

Las lesiones coronarias de peor pronóstico son la estenosis del 50% o mayor del tronco principal de la coronaria izquierda, y las estenosis del 70% o mayores en los 3 vasos principales con fracción de eyección de ventrículo izquierdo deprimida. A éstas, le siguen en importancia pronóstica la enfermedad de 3 vasos con fracción de eyección normal y la de 2 vasos cuando uno de ellos es la descendente anterior proximal.

La mortalidad anual en la enfermedad de un vaso es de alrededor del 2%, siendo algo mayor cuando se trata de la descendente anterior proximal. La lesión de la coronaria derecha tiene mejor pronóstico que la estenosis de cualquiera de las otras dos. Analizadas de forma global, la supervivencia con tratamiento médico a los 4 años en pacientes con enfermedad de un vaso es del 92%, y del 84% y 68% para los que tienen estenosis en dos y tres vasos, respectivamente.

En personas con estenosis menores del 50% en una o más arterias, la supervivencia y la ausencia de infarto a los 10 años son del 92% y 90%, respectivamente. Con cualquiera de las lesiones, la mortalidad es mayor cuanto menor es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Por último, la ausencia de estenosis angiográfica en las arterias coronarias supone un pronóstico excelente.

 

¿Cuál es el tratamiento de la angina inestable?

Dado que la angina inestable es una situación aguda que puede tener una evolución hacia infarto agudo de miocardio o, incluso, muerte, requiere un tratamiento inicial orientado a estabilizar la situación. Si el paciente es considerado inicialmente de bajo riesgo, puede ser ingresado en una planta de hospitalización normal.

Sin embargo, en la mayoría de los casos los pacientes con angina inestable deben ser ingresados en una unidad coronaria y monitorizados para detectar precozmente las complicaciones. Inicialmente se aconseja el reposo absoluto, evitando las situaciones de emoción o estrés, administrándose si es necesario un ansiolítico.

Deben tratarse inmediatamente todas las situaciones que pueden agravar la angina, como la hipoxemia, hipoglucemia, fiebre, infecciones, tirotoxicosis, anemia, arritmias, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial o trastornos gastrointestinales. Junto a todo esto, debe iniciarse el tratamiento con fármacos antiisquémicos.

Si el paciente presenta angina en el momento de la evaluación inicial, debe acostársele y administrársele nitroglicerina sublingual, en comprimidos o en spray. La dosis habitual es de  0,4 a 0,8 mg, que puede repetirse si no se obtiene respuesta en los 5 minutos siguientes.

Si el dolor persiste, deberá iniciarse la administración de nitroglicerina intravenosa a dosis de 5 a 20 mcg/min y se va incrementando cada 5-10 minutos hasta conseguir el alivio de la angina, o hasta que la presión arterial descienda por debajo de 90 mm Hg o más del 15% con respecto a la previa, o la frecuencia cardiaca supere los 100 lpm o el 15% de la preexistente, o al llegar a una dosis máxima de 200 mcg/min.

En algunos pacientes el dolor persiste a pesar de esto y es necesario utilizar analgésicos potentes, como cloruro mórfico intravenoso a dosis de 3-5 mg cada 5-10 minutos hasta el alivio del dolor o la aparición de efectos secundarios. Con frecuencia se indica oxigenoterapia en el paciente con angina inestable, aunque no se ha demostrado que disminuya la isquemia miocárdica ni mejore el pronóstico. Sin embargo, cuando existe hipoxemia, signos de edema pulmonar o disnea, la oxigenoterapia es obligatoria.

Una vez controlada la angina, tras 24-48 horas sin dolor, la nitroglicerina debe retirarse y debe hacerse de forma paulatina, en cuestión de varias horas, para evitar el incremento brusco de rebote de la presión arterial. Tras la nitroglicerina se inician nitratos por vía oral o transdérmica. Los betabloqueantes han demostrado reducir la incidencia de infarto agudo de miocardio y muerte en pacientes con angina inestable, por lo que se recomienda emplearlos en todos los casos, excepto que haya contraindicaciones. Los antagonistas del calcio son útiles en pacientes que presentan angina a pesar el tratamiento con betabloqueantes y nitratos.

 

 

Dada la importancia que tiene la agregación plaquetaria en la patogénesis de la angina inestable, la administración de antiagregantes es una parte importante del tratamiento. Diversos antiagregantes plaquetarios han sido empleados en esta situación, pero el más ampliamente utilizado es la aspirina.

La aspirina ha demostrado que puede reducir la incidencia de infarto agudo de miocardio y muerte en pacientes con angina inestable. Siempre que no existan contraindicaciones, se recomienda usar aspirina a dosis de 100 a 325 mg/día, aunque la primera dosis debe ser superior a 160 mg para que el efecto sea inmediato.

La asociación de clopidogrel, prasugrel o ticagrelor a la aspirina ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes con angina inestable. En casos de angina inestable de alto riesgo pueden usarse antiagregantes intravenosos, como abciximab, tirofibán o eptifibatide. Junto a los antiagregantes, los pacientes deben recibir anticoagulantes, generalmente una heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea, como la enoxaparina a dosis de 1 mg/Kg/12h. La terapéutica trombolítica no está indicada en el ángor inestable, ya que en la mayoría de los estudios no ha sido efectiva.

anginaEn los pacientes que presentan lesiones coronarias severas, el método de revascularización a emplear dependerá de las lesiones coronarias que se encuentren. La incidencia de complicaciones y la mortalidad de la angioplastia coronaria y cirugía coronaria son ligeramente mayores en los pacientes con angina inestable que en los que padecen ángor estable.

Asimismo, también son mayores en la angioplastia coronaria y cirugía urgentes que cuando se realizan de forma programada. Los pacientes con estenosis del 50% o mayor del tronco coronario izquierdo, o con lesiones severas de 3 vasos y disfunción del ventrículo izquierdo, suelen ser sometidos a cirugía coronaria.

Los pacientes con lesiones de 2 o 3 vasos y función ventricular conservada pueden ser tratados bien con cirugía coronaria o bien con angioplastia coronaria, ya que con ambos métodos se ha conseguido la misma supervivencia, aunque con la angioplastia coronaria se produce una mayor incidencia de recidiva de la angina. El método a emplear deberá ofrecer la mayor probabilidad de revascularización completa.

La revascularización con cirugía es recomendable en la enfermedad de 3 vasos con función ventricular normal si una o más lesiones son desfavorables para angioplastia coronaria. En los casos con enfermedad de dos vasos en los que esté severamente comprometida la descendente anterior proximal, en las lesiones equivalentes de tronco en las que están afectadas la descendente anterior y circunfleja proximales, y en las lesiones de la coronaria derecha y descendente anterior proximales, existe indicación de cirugía cuando haya lesiones desfavorables para angioplastia coronaria o bien exista disfunción ventricular.

En la lesión severa aislada de la descendente anterior proximal, la revascularización con arteria mamaria interna es una excelente opción incluso en presencia de lesiones favorables para angioplastia coronaria, especialmente si ya existe disfunción ventricular, por lo que algunos autores se deciden por la cirugía en estos casos. En general, la angioplastia coronaria es de elección, tanto en la enfermedad monovaso como en la multivaso, cuando las lesiones tienen una anatomía favorable y la función del ventrículo izquierdo está conservada.

 



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Última actualización el Jueves, 22 de Junio de 2017 11:21
 


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