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Tratamiento de la Fibrilación Auricular

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Jueves, 15 de Junio de 2017 10:38

tratamiento de la fibrilación auricularTratamiento de la fibrilación auricular rápida

Cuando llega un paciente con FA rápida a Urgencias, se le coloca en una camilla, se le ponen los electrodos para monitorización del electrocardiograma y se le coge una vía venosa para la administración de suero fisiológico y medicación.

Los medicamentos de elección para controlar la frecuencia cardiaca son los betabloqueantes (propranolol y atenolol son los más usados). También son efectivos el verapamil y el diltiazem. La digoxina es más lenta, y menos eficaz cuando la actividad simpática está muy aumentada.

La elección del fármaco depende de la situación:

» En pacientes con función sistólica deprimida, el verapamil y el diltiazem están contraindicados, por lo que debe emplearse un betabloqueante, digoxina o ambos.

» En los casos que no hay una respuesta suficiente o cuando hay contraindicación para los fármacos anteriores, puede emplearse amiodarona.

» Los pacientes que presenten una inestabilidad hemodinámica importante, debe ser sometidos a cardioversión eléctrica urgente.

Es importante diagnosticar y tratar los posibles desencadenantes de la arritmia, como las infecciones, tirotoxicosis, anemia y la embolia pulmonar.

 

Cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular

Puede intentarse la reversión de la FA a ritmo sinusal usando fármacos antiarrítmicos. En la fase aguda, una vez controlada la frecuencia cardiaca, hay que confirmar la ausencia de trombos intracardiacos mediante ecocardiograma transesofágico y administrar heparina intravenosa, antes de intentar la cardioversión.

Los fármacos de elección son la flecainida y la amiodarona. La flecainida y la propafenona están contraindicadas en presencia de cardiopatía estructural significativa. La amiodarona es relativamente segura en caso de existir cardiopatía, insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinámica, aunque prolonga el QT y puede dar lugar a torsade de pointes.

La ibutilida es también efectiva, aunque hay que vigilar el riesgo de torsades de pointes. El vernakalant es eficaz y se puede administrar a pacientes con insuficiencia cardiaca leve, pero está contraindicado si hay hipotensión o estenosis aórtica severa.

Si el paciente lleva más de 48 horas con la FA, ante el riesgo de trombo intracardiaco, es preferible administrar anticoagulación oral durante 3-4 semanas, antes de intentar la cardioversión farmacológica, la cual se puede conseguir con un antiarrítmico por vía oral, como flecainida o amiodarona.

 

Cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular

» En el episodio agudo, puede ser necesaria la cardioversión eléctrica si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o hay mucha dificultad para el control farmacológico de la FA. Si es posible, debe asegurarse la ausencia de trombos intracardiacos mediante ecocardiograma transesofágico, y administrar heparina intravenosa antes del choque eléctrico.

» Si la cardioversión es electiva, se realiza tras 3-4 semanas de anticoagulación oral. Suele ser más efectiva que la cardioversión farmacológica.

 

Control crónico de la fibrilación auricular

» En los pacientes que, por cualquier motivo, quedan con fibrilación auricular permanente, el control de la frecuencia cardiaca se puede conseguir con antiarrítmicos por vía oral, siendo de elección los betabloqueantes. También son útiles el verapamil, diltiazem y la digoxina. La amiodarona se reserva en último lugar debido a sus efectos secundarios a largo plazo.

» En los pacientes que no se consigue el control de la frecuencia cardiaca con los fármacos, puede estar indicada la ablación del nodo auriculoventricular y la implantación de un marcapasos.

» En los pacientes que pasan a ritmo sinusal, los antiarrítmicos de elección para prevenir las crisis de FA son la flecainida y la propafenona, aunque están contraindicados si hay cardiopatía estructural significativa.

» En los pacientes con episodios poco frecuentes de FA paroxística, en vez de indicar la toma del antiarrítmico a diario, puede probarse con la administración de flecainida o propafenona puntualmente cuando se desencadenen las crisis.

» En los pacientes con cardiopatía estructural o en los que no se puede nada de lo anterior, son efectivos la dronedarona, la amiodarona o el sotalol.

» Si los fármacos antiarrítmicos fracasan en el control de la fibrilación auricular, está indicada la ablación con catéter de venas pulmonares.

» Si fracasa la ablación con catéter, es posible realizar ablación de venas pulmonares a través de toracoscopia o realizar la técnica del laberinto en la pared auricular mediante ablación a través de una minitoracotomía.

» En los pacientes sometidos a cirugía cardiaca por otro motivo, puede realizarse el procedimiento del laberinto en la pared auricular.

 

Prevención del embolismo

Si no existe alto riesgo de hemorragia, se debe recomendar la anticoagulación oral en los siguientes casos con fibrilación auricular:

- Todas las personas de 75 años de edad o mayores.

- Todos los pacientes que hayan tenido un embolismo previo.

- Todos los pacientes con cardiopatía importante, principalmente valvulopatía mitral, miocardiopatía hipertrófica o depresión severa de la función ventricular.

- En las personas de 65 a 74 años de edad que presenten insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedad arterial (cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica).

- En los menores de 65 años que presenten dos de los factores del punto anterior.

 



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Última actualización el Jueves, 15 de Junio de 2017 11:03
 


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